ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABAC
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LA COURSTACHE MONTPELLIER
CHALLENGE ÉQUIPES
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FICHE à renvoyer par mail à lacourstache34@gmail.com
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EQUIPE
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HURRICANE GROUPE Paul BARASCUD
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07 85 82 47 87
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MERCI DE JOINDRE LES COPIES DE LICENCES ET LES CERTIFICATS MEDICAUX*
Pour le certificat médical, ne pas oublier d'y faire inscrire la mention : course à pied en compétition.
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COUREURS
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Nom/PrénomDate de
naissance		Sexe
(case à cocher)		ParcoursTaille de T-Shirt (dans la mesure des disponibilités au moment du retrait des dossards)Courriel*Licence ou certificat médical
(case à cocher)
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FEMMEHOMME4 KM8 KMFFAFFTRIFSGT
Athlé		UFOLEP
Athlé		FSCF
Athlé		Certificat
médical
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CHOLET ROLAND2O/01/1978XXLroland.cholet@gmail.comx
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N°licence
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DEPAS STEPHANE18/10/1976XXLdepassteph@aol.comx
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N°licence
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PLAUT KARINEXXSkarineplaut@gmail.com X
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29/08/1982N°licence
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MESTRE JULES 19/04/1999XXLjmestre@midilibre.comX
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N°licence
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Yanick PHILIPPONNAT
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12/07/1973XXMyphilipponnat@midilibre.comX
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N°licence
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ARTUR PHILIPPONNAT08/10/2015XX8 ANS yphilipponnat@midilibre.comX
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