E Monev STBM Kal Ngipak.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M	N	O	P	Q	R	S	T	U	V	W	X	Y	Z	AA	AB	AC	AD	AE	AF	AG	AH	AI	AJ	AK	AL	AM	AN	AO	AP	AQ	AR	AS	AT	AU	AV
1
2
3	No	No. Kartu Keluarga (WAJIB DIISI)	Nama Kepala Keluarga	Keterangan ( Apabila numpang ke kk Siapa/ Meninggal/ Pindah)	Alamat	RT	RW	Jumlah Jiwa	Jumlah Jiwa Yang Menetap	Desa / Kelurahan (Kode ID) (WAJIB DIISI)	PertanYaan Pengamatan Pilar 1															PertanYaan Pengamatan Pilar 3																PertanYaan Pengamatan Pilar 4				PertanYaan Pengamatan Pilar 5
4											Buang Air Besar Di Jamban	Jamban Milik Sendiri	Bangunan Bawah (Pilih HanYa Satu)				Kloset Leher Angsa/Teknologi lain Yang mencegah vektor dan binatang pengganggu masuk	Fisik CTPS			Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun	Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis)				Sumber Air										Pengelolaan Air			Pengelolaan Pangan Aman			Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah	Ada tempat sampah Yang tertutup, kuat dan mudah dibersihkan	Ada perlakuan Yang aman (Tidak dibakar, Tidak dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)	Telah melakukan pemilahan sampah	Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair domestik (Limbah cair Yang tergenang dapat menjadi sumber dari vektor penYakit, termasuk kran umum atau WC umum)	Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non kakus) Yang kedap dan tertutup.	Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)
5													Tangki septik disedot seTidaknYa sekali dalam 3-5 tahun terakhir atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah Domestik (SPALD)	Tangki septik Yang Tidak pernah disedot, atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau termasuk rumah baru dibangun	Cubluk / Lubang Tanah	Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/ tanah lapang/kebun		Memiliki Sarana	Memiliki Air Mengalir	Memiliki Sabun		Sebelum makan	Sebelum mengolah dan menghidangkan makanan	Sebelum menyusui anak, Sebelum memberi makan bayi / Balita	Setelah BAB /Kecil	LaYak					Tidak LaYak					Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)	Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti : pengendapan atau penYaringan	Menyimpan air minum di dalam wadah Yang tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan cara Yang aman (Tidak tersentuh tangan atau mulut)	pangan tertutup dengan baik dengan penutup Yang bersih	pangan Tidak berdekatan bahan berbahaYa dan beracun (deterjen, pestisida, cairan obat nYamuk, dan sejenisnYa)	melakukan praktik penanganan pangan Yang baik dan benar, sesuai 5 Kunci Keamanan Pangan
6															Cubluk / Lubang Tanah			Memiliki Sarana	Memiliki Air Mengalir	Memiliki Sabun		Sebelum makan	Sebelum mengolah dan menghidangkan makanan	Sebelum menyusui anak, Sebelum memberi makan bayi / Balita	Setelah BAB /Kecil	LaYak : Perpipaan	LaYak : Kran Umum	LaYak : Sumur Bor / Pompa / Sumur Gali Yang Terlindungi	LaYak : Mata Air Terlindung	LaYak : Air Hujan	Tidak LaYak : Sungai / Mata Air Tidak Terlindungi	Tidak LaYak : Danau / Kolam / Sumur Gali Tidak Terlindungi	Tidak LaYak : Waduk	Tidak LaYak : Kolam	Tidak LaYak : Irigasi				pangan tertutup dengan baik dengan penutup Yang bersih
7											( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )	( Ya / Tidak )
8
9	2	3403080005000957	OKTAVIANUS UMBU REBU IBI RONI	Numpang KK Sugiman	NGIPAK, NGIPAK	1	1	3	1	3403080005
10	3	3403009073196022	ISMANTO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	5	5	3403080005	Ya	Ya	Tidak	Ya	Tidak	Tidak	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Tidak	Tidak	Tidak	Tidak	Tidak	Tidak	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Tidak	Ya	Tidak	Ya	Ya	Tidak	Tidak
11	4	3403009073196078	SETIAWAN DWI ATMAJI		NGIPAK, NGIPAK	1	1	3		3403080005
12	5	3403009073196033	SUMARYaNTO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	4		3403080005
13	6	3403009073196023	SRI MIYaTI		NGIPAK, NGIPAK	1	1	1		3403080005
14	7	3403009073196024	MAMAN NURJAYa		NGIPAK, NGIPAK	1	1	5		3403080005
15	8	3403009073195946	SUHARDIYEM		NGIPAK, NGIPAK	1	1	1		3403080005
16	9	3403009073196025	SULASITO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	4		3403080005
17	10	3403009073195945	SUNARTO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	1		3403080005
18	11	3403009073196046	PETRUS TEJO SWASONO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	6		3403080005
19	12	3403009073196026	SUYaDI		NGIPAK, NGIPAK	1	1	4		3403080005
20	13	3403009073196027	SUKAMTO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	6		3403080005
21	14	3403009073196028	DIYOREJO	Meninggal	NGIPAK, NGIPAK	1	1	1		3403080005
22	15	3403009073196029	SUNARDI		NGIPAK, NGIPAK	1	1	5		3403080005
23	16	3403009073195673	SOLEMAN		NGIPAK, NGIPAK	1	1	4		3403080005
24	17	3403009073195785	KERTOSENTONO	Meninggal	NGIPAK, NGIPAK	1	1	1		3403080005
25	18	3403009073196030	JUMEKO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	2		3403080005
26	19	3403009073195749	SUYaDI		NGIPAK, NGIPAK	1	1	2		3403080005
27	20	3403080005000172	WITOREJO	Meninggal	NGIPAK, NGIPAK	1	1	1		3403080005
28	21	3403009073196031	PAJAR SUPRAYITNO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	4		3403080005
29	22	3403009073195672	SURANTO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	4		3403080005
30	23	3403009073195754	WASITO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	3		3403080005
31	24	3403009073195737	NGATIJAR		NGIPAK, NGIPAK	1	1	3		3403080005
32	25	3403009073196032	MIMING STIYaWAN		NGIPAK, NGIPAK	1	1	3		3403080005
33	26	3403080005001055	DARYaTI	Meninggal	NGIPAK, NGIPAK	1	1	1		3403080005
34	27	3403009073195947	GINAH	Meninggal	NGIPAK, NGIPAK	1	1	1		3403080005
35	28	3403009073196034	YaNTO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	3		3403080005
36	29	3403009073196035	WARJIYaNTO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	5		3403080005
37	30	3403009073196036	SUMARNO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	3		3403080005
38	31	3403009073196037	SUNARTO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	4		3403080005
39	32	3403009073195763	KISMOWIYOTO	Meninggal	NGIPAK, NGIPAK	1	1	3		3403080005
40	33	3403009073196038	SUHARDIYONO	Meninggal	NGIPAK, NGIPAK	1	1	2		3403080005
41	34	3403009073196039	PURTANTAYa		NGIPAK, NGIPAK	1	1	3		3403080005
42	35	3403009073195753	SADINEM	Meninggal	NGIPAK, NGIPAK	1	1	1		3403080005
43	36	3403009073196040	SUKAMTO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	3		3403080005
44	37	3403080005001005	SUGIMAN		NGIPAK, NGIPAK	1	1	4		3403080005
45	38	3403009073195774	SUTOPO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	6		3403080005
46	39	3403009073196041	MULJANA HADI RAHMANTA		NGIPAK, NGIPAK	1	1	1		3403080005
47	40	3403009073196042	KARYaNTO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	3		3403080005
48	41	3403009073196043	BUDIYaNA		NGIPAK, NGIPAK	1	1	3		3403080005
49	42	3403009073196044	YULIUS BAMBANG PURWANTO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	6		3403080005
50	43	3403080005001054	IKA RESTIONO	Pindah	NGIPAK, NGIPAK	1	1	4		3403080005
51	44	3403009073196045	DWI BRIYaNTO	Pindah	NGIPAK, NGIPAK	1	1	2		3403080005
52	45	3403080005001047	MARGARETHA YUDANI BUDI UNTARI		NGIPAK, NGIPAK	1	1	3		3403080005
53	46	3403080005000983	DEMAS PRIATAMA ADI	Pindah	NGIPAK, NGIPAK	1	1	2		3403080005
54	47	3403009073195736	AGUNG TIAR SUGIHARTO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	4	4	3403080005	Ya	Ya	Tidak	Ya	Tidak	Tidak	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Tidak	Tidak	Tidak	Tidak	Tidak	Tidak	Ya	Tidak	Ya	Ya	Ya	Ya	Ya	Tidak	Tidak	Tidak	Ya	Tidak	Tidak
55	48	3403009073196047	ARIF WIBOWO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	3		3403080005
56	49	3403080005001053	ARIS HERLAMBANG		NGIPAK, NGIPAK	1	1	3		3403080005
57	50	3403009073196048	SURTI DANARUL		NGIPAK, NGIPAK	1	1	4		3403080005
58	51	3403009073196049	STEVANUS TRI PRASETYOWIBOWO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	4		3403080005
59	52	3403009073196050	DJONO	Meninggal	NGIPAK, NGIPAK	1	1	2		3403080005
60	53	3403009073196051	SUJITO		NGIPAK, NGIPAK	1	1	4		3403080005
61	54	3403080005001010	YUDI MARGONO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	3		3403080005
62	55	3403009073196052	JOKO TRIANTORO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	4		3403080005
63	56	3403009073195755	LATIYaH		NGIPAK, NGIPAK	2	1	1		3403080005
64	57	3403080005001040	PUJI SWASONO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	3		3403080005
65	58	3403009073196053	SUPRIYaNTO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	3		3403080005
66	59	3403009073196054	WASNO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	5		3403080005
67	60	3403009073196055	WINARYaTI		NGIPAK, NGIPAK	2	1	3		3403080005
68	61	3403080005001042	SUMIYaTI		NGIPAK, NGIPAK	2	1	2		3403080005
69	62	3403009073195624	SUPARNI		NGIPAK, NGIPAK	2	1	2		3403080005
70	63	3403080005001045	SUTARDI		NGIPAK, NGIPAK	2	1	4		3403080005
71	64	3403009073196056	WIDODO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	3		3403080005
72	65	3403009073196077	SURATMAN		NGIPAK, NGIPAK	2	1	2		3403080005
73	66	3403080005001041	WIDIANTORO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	3		3403080005
74	67	3403009073196057	KLIWON		NGIPAK, NGIPAK	2	1	2		3403080005
75	68	3403009073196058	BUDI SASMITO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	4		3403080005
76	69	3403009073196059	SUKINO HP.		NGIPAK, NGIPAK	2	1	2		3403080005
77	70	3403009073196060	TUKIJO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	4		3403080005
78	71	3403009073196061	SUPRAPTO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	2		3403080005
79	72	3403009073195795	GIYaTNO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	3		3403080005
80	73	3403009073195823	TUGIMAN		NGIPAK, NGIPAK	2	1	5		3403080005
81	74	3403009073196062	ANDRI MANGKU UTOMO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	4		3403080005
82	75	3403009073195923	SARTONO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	3		3403080005
83	76	3403009073196063	SUSILO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	3		3403080005
84	77	3403009073196064	NGATINO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	3		3403080005
85	78	3403009073195792	SANTAN WIWIT ARI WIBOWO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	3		3403080005
86	79	3403009073196065	NASA SAMIDJAN		NGIPAK, NGIPAK	2	1	2		3403080005
87	80	3403009073196066	FAHRUDIN SETYa SURAHMANTA		NGIPAK, NGIPAK	2	1	4		3403080005
88	81	3403009073195717	TUKIYEM		NGIPAK, NGIPAK	2	1	1		3403080005
89	82	3403009073195775	GIYONO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	4		3403080005
90	83	3403009073195893	MUGIYO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	4		3403080005
91	84	3403009073196067	ALBERTUS SUBARDI		NGIPAK, NGIPAK	2	1	5		3403080005
92	85	3403009073196068	SUPARMAN		NGIPAK, NGIPAK	2	1	2		3403080005
93	86	3403009073196069	SUPARMAN		NGIPAK, NGIPAK	2	1	4		3403080005
94	87	3403009073195764	SUMIYaTI		NGIPAK, NGIPAK	2	1	1		3403080005
95	88	3403080005000712	PAIMIN		NGIPAK, NGIPAK	2	1	3		3403080005
96	89	3403080005001013	DARMOSULUR		NGIPAK, NGIPAK	2	1	1		3403080005
97	90	3403009073196070	HADI PRANOTO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	2		3403080005
98	91	3403009073196071	WAKIDI		NGIPAK, NGIPAK	2	1	3		3403080005
99	92	3403009073196072	NOTO WINARSO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	2		3403080005
100	93	3403009073196073	SUMAJI PURNOMO		NGIPAK, NGIPAK	2	1	5		3403080005