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芝　国　際　高 等 学 校入 試 相 談 用　 受 験 希 望 者 名 簿
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第３学年学習
記録一覧の番号		志望するコースを〇で囲んでください。推薦入試一般入試フリガナ学年教科の評定備考欠席日数特別活動等の記録
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第一志望併願優遇氏名国語社会数学理科音楽美術保健体育技術家庭外国語（英語）学級活動・生徒会活動・クラブ指導上参考と
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 部 活 動 ・ 学 校 行 事 ・ そ の 他 　な る 諸 事 項
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最難関選抜　・　　　　　　　国際3
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参考
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最難関選抜　・　　　　　　　国際3
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参考
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参考
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参考
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最難関選抜　・　　　　　　　国際3
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参考
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最難関選抜　・　　　　　　　国際3
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参考
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※第3学年の成績は、成績一覧表調査委員会の正式な調査を経ていないものである。
中学校名
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【中学校の先生方へ】
　　　　　　年　　　 　月　　 　日
電話
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※12月15日着の郵便（書留）でご提出をお願いいたします。
中学校長名校長
公印
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※ご相談内容の結果は、ご記入いただきました電話番号へ順次ご連絡いたします。
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一般財団法人東京私立中学高等学校協会　　入試相談用標準様式（令和8年度入試用）
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