ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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（個人票）
2023年度健康管理票　一般・大学生・高校女子用
（男女兼用）
2
フリガナ階級
3
氏名
4
生年月日西暦　　　　年月日級
5
6
登録番号
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8
所属団体名
9
所属団体〒所属団体
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住所電話番号
11
自宅住所〒
12
自宅電話番号緊急連絡先
13
練習を始めて年カ月
※練習開始後6ヵ月未満の者は実戦競技に参加できません。
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病　　　歴
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既往症
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戦績戦勝敗
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健診・計量（以下の欄は医師・役員記入箇所のため、記入しないこと。）
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日付
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体重
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体温
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脈拍
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血圧
24
瞳孔
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胸腹部
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膝蓋腱反射
27
ナックル
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歯
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医師所見
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