M Al Faqih baru.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M
1	DATA SURVEY KASUS PASIEN
2
3	Foto		Nama pasien		:	Muhammad Al Faqih
4			Alamat		:	Slipi kebon sayur Rt008/Rw003 kemanggisan Palmerah
5			Tempat & tgl lahir		:	5-May-25
6			Agama		:	islam
7			Telephone		:	085773665453/08561847531
8
9	Team Survey		Nama-nama		No ID VIS		Status Kerelawanan		No HP		Hari & tgl survey
10			1	Liliy Liang	2022070210		apl		0822 9853 2370		Selasa.3/2/2026,jam 13 00/14 00
11			2	Cindy Tanuwijaya	2019120151		apl		0857 9565 7884
12			3	Lian Jiu Yan	2014010004		komite		0812-1047-6675
13			4	Tegar S[pic]	2022040004		apl		0821.1781.2851
14			5
15
16	Mengenal Tzu Chi dari				:	dokter Harkit
17
18	Keadaan keuangan :
19	Penghasilan / bulan						Pengeluaran / bulan
20	Pekerjaan						Biaya hidup sehari - hari tdd:				Rp1,496,000
21	1,karyawan Bimoli Priok					Rp5,300,000	Beras		Rp180,000
22	2					Rp0	Gas		Rp44,000
23	3					Rp0	Lauk pauk bumbu		Rp1,200,000
24	4					Rp0	bumbu minyak		Rp0
25	5					Rp0	Air minum galon Aqua		Rp72,000
26							Biaya air PAM untuk masak, mandi dll				Rp125,000
27							Biaya listrik				Rp300,000
28	Dibantu saudara						Biaya telp				Rp110,000		ayah ibu
29	1.00					Rp0	Biaya pendidikan(uang sekolah, les, dll)				Rp850,000		Pesantren
30	2					Rp0	Biaya transportasi (angkutan umum/bensin)				Rp280,000		anak sekoah dan keharkit
31	3					Rp0	Biaya sewa rumah				Rp0
32	4					Rp0	Jajan sekolah 2 anak				Rp1,720,000		220.000 dan pesantren 1500.000
33	Dibantu Yayasan lain/tempat ibadah						Bensin Ayah				Rp360,000
34	1.KJP SD					Rp100,000	Hutang (cicilan/bulan)				Rp0
35	2					Rp0	Sabun mandi, sabun cuci baju dan cuci piring				Rp100,000
36	3					Rp0	rokok bapak 3 batang sehari				Rp225,000
37	4						Susu & Pampers				Rp1,695,000		bisa beli 2/3 box susu kaalu kurang pinjam duut ama teman kerja ayahnya dibayar tiap gajian
38	5					Rp0	wifi				Rp0
39	Total penghasilan					Rp5,400,000	Total pengeluaran				Rp7,261,000
40
41	Keterangan tambahan pendapatan dan pengeluaran :
42	butuhnsusu Neocate 8/9 box sebulan.saat ini baru terpenuhi 2/3 box dan untu nutup minus ayahnya pinjam dg teman kerja
43	habis gajian baru dibayar
44
45	Keadaan tempat tinggal :
46	Status rumah			Numpang	v	Milik sendiri		Sewa/thn	Dihuni sejak :				rumah milik ortu ayah
47	Ukuran rumah						Dihuni : 2 KK ; 7 orang
48	Bangunan terdiri		31-Dec-99	Lantai	v	Kamar tidur	v	Ruang tamu	v	Dapur	v	Kamar mandi
49
50	Jenis Bangunan :
51	Bangunan			Permanen		Semi permanen		Tdk permanen		Darurat
52	Dinding		v	Tembok		½ tembok		Kayu		Triplek
53	Lantai		v	Keramik		Ubin		Semen		Papan / kayu		Tanah
54	Kondisi Rumah		v	Terawat		Tidak terawat		Layak pakai		Tidak layak
55	Terletak di			Perumahan	v	Perkampungan		Padat	v	Tidak padat		Kumuh
56	Lingkungan sekitar :
57
58	Perlengkapan rumah tangga :
59	Perlengkapan			Baik	v	Sederhana		Kurang
60	Perabotan			Sofa		Sofa		Kursi
61				Meja makan		Meja makan		Meja makan
62				Lemari		Lemari		Lemari
63	Elektronik			TV		TV		TV
64				DVD		DVD		Tempat tidur
65			v	Kulkas		Kulkas
66				AC
67				Mesin cuci
68	Kndraan b'motor		v	Ada		…1…. Unit		Cash
69				Tidak		Sisa Kredit / bln		Credit
70
71	Keadaan keluarga :
72	⁴	Dewasa	v	Berkeluarga		Janda		Cerai hidup
73	⁴	Dewasa		tidak berkeluarga		Duda		Cerai mati
74
75	⁴	Anak-anak		Yatim piatu		Yatim		Piatu
76	⁴	Anak-anak		Meninggal, sejak		Cerai, sejak2000 ……		….Bersaudara		Anak ke………
77
78	Susunan keluarga Ayah Pasien :
79	No	Status	Nama		Usia		Pekerjaan		Tempat tinggal		Bantu atau tidak
80	1	kakek	M.Mochtar		80th				Bogor
81	2	nenek	Nur Tuhiat		rip
82	3		Apip		50th				Bogor
83	4		Rohmat		48th				Lampung
84	5		Miftah		45th				serumah
85	6		Napisah		44th				Cipinang				masih ada 3 saudara lagi
86
87	Susunan keluarga Ibu Pasien :
88	No	Status	Nama		Usia		Pekerjaan		Tempat tinggal		Bantu atau tidak
89	1	kakek	Cecep		rip
90	2	nenek	Ebah		70th		irt		Bogor
91	3		Dian		50th		irt		Bogor
92	4		Rika		40th		irt		Slipi		janda
93	5		Lena Amalia		39th		irt		kemanggisan
94
95	Susunan keluarga Inti Pasien :
96	No	Status	Nama		Tgl Lahir		Pekerjaan		Pendidikan		Masa kerja
97	1	ayah	Ismail		15-Apr-84		buruh Bimoli
98	2	ibu	Lena Amelia		10-Nov-87		irt
99	3	anak	Salwa Zafirah I		11-Sep-10		pelajar		SMP kls 3
100	4	anak	Azkiya Sabrina I		19 Maret 2017		pelajar		SD kls 3