ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTBUBVBWBXBYBZCACBCCCDCECFCGCHCICJCKCLCMCNCOCPCQCRCSCTCUCV
1
KOLOM INPUT DATAGIZITEKANAN DARAHANEMIA g/dl (PUTRI KELAS 10)DIABETES MELITUS mg/dlTELINGAMATA GIGITANGGAL UKUR KEBUGARANHASIL WAKTU TES KEBUGARANINFEKSI FRAMBUSIAINFEKSI KUSTAINFEKSI SCABIESINFEKSI MALARIASISTOLDIASTOLKLASIFIKASI TEKANAN DARAHTAJAM PENDENGARANSERUMEN IMPAKSIINFEKSIMATA LUARTAJAM PENGLIHATANPENGGUNAAN KACA MATAGIGI
2
3
4
NONAMA SEKOLAHNAMA MURID SESUAI KTP/KKKELAS (CONTOH : 10A)ALAMAT TEMPAT TINGGAL/DOMISILI MURIDTEMPAT LAHIR MURIDTANGGAL LAHIR MURIDNISN (NOMOR INDUK SISWA NASIONAL)NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) MURIDGOLONGAN DARAH MURIDNAMA IBU / AYAH / WALI MURID SESUAI KTPNIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) IBU / AYAH / WALI MURIDTANGGAL LAHIR IBU / AYAH / WALI MURIDNOMOR HANDPHONE (HP) IBU / AYAH / WALI MURIDDengan ini, saya menyetujui anak saya mengikuti Cek Kesehatan Anak Sekolah (CKG) yang diselenggarakan pihak sekolah bekerja sama dengan Puskesmas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
UMURNOMOR HANDPHONE MURID (BISA MENGGUNAKAN NOMOR ORANG TUA/WALI MURID)ALAMAT EMAIL AKTIF MURID (BISA MENGGUNAKAN ALAMAT EMAIL ORANG TUA)JENIS DISABILITASKELASJENIS KELAMIN1. APAKAH SUDAH MENGALAMI MENSTRUASI ?2. PADA USIA BERAPA ANDA MENGALAMI MENSTRUASI PERTAMA ?3. APAKAH ANDA MENGALAMI KEPUTIHAN ?4. APAKAH PERNAH MENGALAMI GATAL - GATAL DI KEMALUAN ?1. APAKAH MENGALAMI GATAL - GATAL DI KEMALUAN (ALAT KELAMIN) ATAU PERNAH KENCING BERWARNA KUNING KENTAL SEPERTI SUSU / NANAH ?2. APAKAH MENGALAMI NYERI / TIDAK NYAMAN SAAT BUANG AIR KECIL (BAK) ATAU BUANG AIR BESAR (BAB) ?3. APAKAH MENGALAMI LUKA DI ANUS / DUBUR ?1. ANAK ANDA SEDANG BATUK - BATUK LEBIH DARI 2 MINGGU ?2. ADAKAH ORANG YANG SAKIT TUBERKOLOSIS (TBC) TINGGAL SATU RUMAH DENGAN ANDA ?1. APAKAH ANDA MEROKOK DALAM SETAHUN TERAKHIR INI ?2. JIKA PEROKOK, JENIS ROKOK APA YANG DIKONSUMSI?3. JIKA PEROKOK (ROKOK KONVENSIONAL), BERAPA JUMLAH BATANG ROKOK YANG ANDA HISAP DALAM SEHARI ? (JIKA BUKAN PEROKOK ISIKAN ANGKA 0)4. JIKA PEROKOK, SUDAH BERAPA TAHUN ANDA MEROKOK ? (JIKA BUKAN PEROKOK ISIKAN ANGKA 0)5. JIKA BUKAN PEROKOK, APAKAH ANDA TERPAPAR ASAP ROKOK ATAU MENGHIRUP ASAP ROKOK DARI ORANG LAIN DALAM SEBULAN TERAKHIR ?1. APAKAH ANDA PERNAH MENJALANI TES UNTUK HEPATITIS B DAN MENDAPATKAN HASIL POSITIF ?2. APAKAH MEMILIKI IBU KANDUNG ATAU SAUDARA SEKANDUNG YANG MENGIDAP HEPATITIS ?3. APAKAH SAAT INI ANDA SEDANG TRANSFUSI DARAH ATAU PERNAH MENERIMA TRANSFUSI DARAH ?4. APAKAH ANDA SAAT INI SEDANG MENJALANI CUCI DARAH (HEMODIALISA) ATAU PERNAH MEMILIKI RIWAYAT CUCI DARAH ?5. APAKAH ANDA PERNAH MELAKUKAN HUBUNGAN INTIM / SEKSUAL ?6. APAKAH ANDA PERNAH MENGGUNAKAN NARKOBA, OBAT TERLARANG ATAU BAHAN ADIKTIF LAINNYA DENGAN CARA DISUNTIK ?7. APAKAH ANDA PERNAH MENJALANI TES HIV DAN HASILNYA POSITIF ?8. APAKAH ANDA PERNAH MENDAPATKAN PENGOBATAN HEPATITIS C DAN TIDAK SEMBUH ?1. APAKAH DOKTER PERNAH MENYATAKAN BAHWA ANDA MEMILIKI MASALAH PADA TULANG DAN SENDI SEPERTI RADANG SENDI DAN HANYA BISA MELAKUKAN AKTIVITAS FISIK SEPERTI ANJURAN DOKTER ?2. APAKAH DOKTER PERNAH MENYATAKAN BAHWA ANDA MEMILIKI MASALAH PADA JANTUNG DAN HANYA BISA MELAKUKAN AKTIVITAS FISIK SESUAI ANJURAN DOKTER ?3. APAKAH ANDA MENDERITA ASMA ATAU PERNAH TERSERANG ASMA SAAT MELAKUKAN LATIHAN FISIK ?4. APAKAH ANDA PERNAH KEHILANGAN KESADARAN, SAKIT KEPALA PARAH ATAU PINGSAN KARENA AKTIVITAS FISIK BERAT DALAM 1 BULAN TERAKHIR ?1. DALAM 7 HARI TERAKHIR, BERAPA HARI ANDA AKTIF SECARA FISIK DALAM WAKTU TOTAL SELAMA MINIMAL 60 MENIT SEHARI ? (CONTOH : 2 HARI)2. BIASANYA DALAM SATU MINGGU, BERAPA HARI ANDA AKTIF SECARA FISIK DALAM WAKTU TOTAL SELAMA MINIMAL 60 MENIT ? (CONTOH : 2 HARI)1. DALAM 2 MINGGU TERAKHIR, SAYA SERING MERASA KHAWATIR ATAU TIDAK TENANG, TEGANG, DEG-DEGAN DAN GELISAH TERUTAMA TERHADAP HAL-HAL NEGATIF ATAU YANG BELUM TENTU TERJADI2. DALAM 2 MINGGU TERAKHIR, SAYA BERPIKIR BERLEBIHAN DAN TIDAK BISA MENGENDALIKAN DIRI, TERUTAMA TERHADAP HAL-HAL NEGATIF ATAU YANG BELUM TENTU TERJADI3. DALAM 2 MINGGU TERAKHIR, SAYA SULIT TIDUR DAN BERKONSENTRASI TERUTAMA SAAT MEMIKIRKAN HAL-HAL YANG BELUM TENTU TERJADI1. DALAM 2 MINGGU TERAKHIR, SAYA SERING MERASA SEDIH ATAU TERTEKAN PADAHAL TIDAK ADA PENYEBAB YANG JELAS2. DALAM 2 MINGGU TERAKHIR, SAYA TIDAK TERTARIK LAGI DENGAN KEGIATAN ATAU HAL-HAL YANG BIASANYA DIA SUKA3. DALAM 2 MINGGU TERAKHIR, SAYA SERING MERASA CAPEK, SULIT TIDUR DAN SULIT FOKUS SAAT BELAJAR ATAU MELAKUKAN KEGIATAN1. APAKAH ADA ANGGOTA KELUARGA KANDUNG ANDA DINYATAKAN MENDERITA THALASEMIA ATAU KELAINAN DARAH DAN ATAU PERNAH MENJALANI TRANSFUSI DARAH SECARA RUTIN ?2. APAKAH ADA ANGGOTA KELUARGA KANDUNG ANDA DINYATAKAN SEBAGAI PEMBAWA SIFAT THALASEMIA (MEREKA YANG MEMILIKI GENETIK YANG TIDAK NORMAL SEHINGGA BERPOTENSI MENURUNKAN PENYAKIT THALASEMIA) ?1. APAKAH ANDA ADA KORENG BASAH, BOROK BASAH, BENJOLAN KULIT SEPERTI KUTIL / RASPBERY DI KAKI / TUNGKAI / BOKONG / LENGAN TAPI TIDAK NYERI / GATAL BUKAN AKIBAT LUKA BENTURAN ATAU ATAU JATUH LEBIH DARI 2 MINGGU ?2. APAKAH ADA TEMAN, SAUDARA ATAU ORANG TERDEKAT ADIK MEMILIKI KORENG YANG SAMA ?1. APAKAH TUBUH ANDA ADA BERCAK KULIT PUTIH ATAU MERAH YANG TIDAK / KURANG RASA / KEBAL SAAT DISENTUH PANAS / DINGIN / TIDAK GATAL / TIDAK NYERI ?2. APAKAH ADA KELUMPUHAN / KECACATAN / LUKA DI TANAGN / KAKI TIDAK RASA / TIDAK NYERI / TIDAK SAKITA SAAT DISENTUH ATAU DITEKAN ?3. APAKAH SAUDARA / KELUARGA ANDA MEMILIKI KELAINAN KULIT YANG MATI RASA / KECACATAN SEPERTI PERTANYAAN DI ATAS ?1. APAKAH ADA KORENG / RUAM ATAU BENTOL / KUDIS YANG GATAL TERUTAMA DI MALAM HARI WALAUPUN DIKASIH BEDAK / LOTION ?2. APAKAH SAUDARA / KELUARGA / TEMAN MEMILIKI KORENG YANG GATAL SAMA SEPERTI ADIK ?TANPA KUISIONER LANGSUNG PEMERIKSAAN RDT MALARIA1. APAKAH TUBUH ANDA ADA BERCAK KULIT PUTIH ATAU MERAH YANG TIDAK / KURANG RASA / KEBAL SAAT DISENTUH PANAS / DINGIN / TIDAK GATAL / TIDAK NYERI ?2. APAKAH ADA KELUMPUHAN / KECACATAN / LUKA DI TANAGN / KAKI TIDAK RASA / TIDAK NYERI / TIDAK SAKITA SAAT DISENTUH ATAU DITEKAN ?3. APAKAH SAUDARA / KELUARGA ANDA MEMILIKI KELAINAN KULIT YANG MATI RASA / KECACATAN SEPERTI PERTANYAAN DI ATAS ?1. APAKAH ADA KORENG / RUAM ATAU BENTOL / KUDIS YANG GATAL TERUTAMA DI MALAM HARI WALAUPUN DIKASIH BEDAK / LOTION ?2. APAKAH SAUDARA / KELUARGA / TEMAN MEMILIKI KORENG YANG GATAL SAMA SEPERTI ADIK ?TANPA KUISIONER LANGSUNG PEMERIKSAAN RDT MALARIABERAT BADAN (KG)TINGGI BADAN (CM)TAJAM PENDENGARANSERUMEN IMPAKSIINFEKSIMATA LUARTAJAM PENGLIHATANPENGGUNAAN KACA MATA
5
1SMK GAMALIEL 2ELICHA A.A. BUKY10Jl. Nias No.1, Madiun Lor, Kec. Manguharjo, Kota Madiun, Jawa Timur 63122Kupang NNT 8/27/200901040263565371026708100004ONikolas Buky5371022311780001Kamis, November 23, 1978082147709808YA16082147709808bukyelicha7@gmail.com TIDAK ADA10PUTRIYA12YATIDAKTIDAKTIDAKYAROKOK KONVENSIONAL (ROKOK KRETEK, FILTER, TINGWE, DLL)33TIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK22YAYAYAYATIDAKYATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKYAYATIDAKTIDAK46151100/6013,4105000000114'00"10060NORMALDAPAT MENGULANG KATA LEBIH DARI 80%TIDAKTIDAKSEHATNORMALTIDAKKARIES
6
2SMK GAMALIEL 2RIANI JULIA WAHYU NING DIAH 10Jalan ronggolawe no 21 tiron nglames Ngawi7/21/200930969578133521106107090002NURYATI3521055210890001Kamis, Oktober 12, 1989082232243815YA16085808856539rianijuliawahyunindyah@gmail.comTIDAK ADA10PUTRIYA11YAYATIDAKTIDAKTIDAKTIDAK, SAYA BUKAN PEROKOK00TIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKYATIDAKTIDAKTIDAK00TIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKYATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK57144100/6013,4119000000117'33"10060NORMALDAPAT MENGULANG KATA LEBIH DARI 80%TIDAKTIDAKSEHATNORMALTIDAKKARIES
7
3SMK GAMALIEL 2YOR DANUS DOPE LEBA10jalan Nias 1 sampai 3Tawau,Sabah, Malaysia2/13/200930903294865306161302090001PETRUS LETU LEBA5306162710770001Kamis, Oktober 27, 1977+60 14-378 1018YA16+62 857-9258-9571lebaletuleba@gmail.comTIDAK ADA10PUTRATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK, SAYA BUKAN PEROKOK00YATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK20TIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK60175100/6010800000018'24"10060NORMALDAPAT MENGULANG KATA LEBIH DARI 80%TIDAKTIDAKSEHATNORMALTIDAKKARIES
8
4SMK GAMALIEL 2Arile Twin Novan Tabelak11jl.nias 1Kupang 11/20/200800896336225371022011080002Btomotius 5371025806810004Rabu, Maret 20, 19850812-3976-9995YA16082226891415ariltabelak@gmail.comTIDAK ADA11PUTRATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKYAROKOK KONVENSIONAL (ROKOK KRETEK, FILTER, TINGWE, DLL)1011TIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK73TIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKYATIDAKTIDAKYATIDAK56158120/8011201000009'10"12080Kategori Tidak DikenalDAPAT MENGULANG KATA LEBIH DARI 80%YATIDAKSEHATNORMALTIDAKNORMAL
9
5SMK GAMALIEL 2DIKSON NUBATONIS11JL. NIAS NO. 1 MADIUNNekalak12/14/200800862519195302071412080001OMISAEL MIRNO3577011206700001Jumat, Juni 12, 1970082139523213YA16 Tahun082139523213diksonnubatonis1@gmail.comTIDAK ADA11PUTRATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK, SAYA BUKAN PEROKOK00TIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKYA55TIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKYATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKYATIDAKYATIDAK53168120/8010500000007'33"12080Kategori Tidak DikenalDAPAT MENGULANG KATA LEBIH DARI 80%TIDAKTIDAKSEHATNORMALTIDAKNORMAL
10
6SMK GAMALIEL 2Irma yurianda pauy 11Jalan Nias no 1 Madiun Moi1/9/20080099673903530206(4109090003AMisael mikro 530206451185003Selasa, Juni 12, 2007081239523213YA17081239523213082241835895TIDAK ADA11PUTRIYA16YATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK, SAYA BUKAN PEROKOK00TIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK33TIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKYAYATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK63146110/7012,9110000010112'57"11070NORMALDAPAT MENGULANG KATA LEBIH DARI 80%TIDAKTIDAKSEHATGANGGUANTIDAKKARIES
11
7SMK GAMALIEL 2YOHANES ALKINUS BIRMANTO 11SMK GAMALIEL 2,JALAN NIAS NO 1-3Sandakan12/31/200830803679415310133112080001Gaspar Sedok5310132111800003Jumat, November 21, 1980+6014-266 5791YA17+6285397052162gasparleonardus@gmail.comTIDAK ADA11PUTRATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK, SAYA BUKAN PEROKOK00YATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK55TIDAKYATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKRDT MALARIA71172130/8014000000008'24"13080HIPERTENSI TINGKAT 1DAPAT MENGULANG KATA LEBIH DARI 80%TIDAKTIDAKSEHATNORMALTIDAKNORMAL
12
8SMK GAMALIEL 2AL AZNIL12Jalan nias no 1Sandakan4/22/200800827518305306172204080001OAZLAN BIN ADBULLAH5306171212500001Selasa, Oktober 11, 1983085859564764YA17085859564764aznilazlan00@gmail.comTIDAK ADA12PUTRATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKYAROKOK ELEKTRONIK (VAPE, IQOS, DLL)0Dalam tahun ini pernah tapi di awal tahun saja YATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK43TIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK69171120/808300000019'10"12080Kategori Tidak DikenalDAPAT MENGULANG KATA LEBIH DARI 80%TIDAKTIDAKSEHATNORMALTIDAKKARIES
13
9SMK GAMALIEL 2Anjas Yohanes Wangge12SMK GAMALIEL 2 MADIUNSANDAKAN/SABAH MALAYSIA1/26/2008008681960653080826010800003BBLASIUS DANGO53080805072200001Sabtu, November 10, 19840149120793YA17085604396613anjasyohane4@gmail.comTIDAK ADA12PUTRATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKYAROKOK KONVENSIONAL (ROKOK KRETEK, FILTER, TINGWE, DLL)11TIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK65TIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKRDT MALARIA46167110/7011100000018'27"11070NORMALDAPAT MENGULANG KATA LEBIH DARI 80%TIDAKTIDAKSEHATNORMALTIDAKKARIES
14
10SMK GAMALIEL 2LEO NARDUS BENOLO12Jl. Nias No. 1-3 Sandakan4/18/200800852551415313021804080001Ophilipus pito5313022408670001Kamis, Agustus 24, 19670102394505YA17085604396612Omrolen930@gmail.comTIDAK ADA12PUTRATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK, SAYA BUKAN PEROKOK00YATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK33YAYAYAYATIDAKYATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK64166120/8011300000019'10"12080Kategori Tidak DikenalDAPAT MENGULANG KATA LEBIH DARI 80%TIDAKTIDAKSEHATNORMALTIDAKKARIES
15
11SMK GAMALIEL 2Natalia Padu12Asrama Smega Jl. Nias No. 1-3 Kota MadiunLahad datu12/31/202530518405966503027112050002Kristina Makarcus0Jumat, Juni 01, 19730173244245YA1981515883941nl6682873@gmail.comTIDAK ADA12PUTRIYA13TIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK, SAYA BUKAN PEROKOK00TIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK22TIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKRDT MALARIA42145130/8010,8110000010114'07"13080HIPERTENSI TINGKAT 1DAPAT MENGULANG KATA LEBIH DARI 80%TIDAKTIDAKSEHATGANGGUANTIDAKKARIES
16
12SMK GAMALIEL 2Yohana Mince Riang Wulo12Asrama smega Jl. Nias No. 1-3 Kota MadiunSandakan1/25/200630652522055306086501060001BBernadus Bulu Ama5306082603870001Rabu, Maret 25, 1987011-23603767YA19085604703375yohanaminceriangwulo@gmail.comTIDAK ADA12PUTRIYA13YATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK, SAYA BUKAN PEROKOK00TIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAK55TIDAKTIDAKTIDAKYATIDAKYATIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKRDT MALARIA50157110/6012,8111000000112'58"11060NORMALDAPAT MENGULANG KATA LEBIH DARI 80%TIDAKTIDAKSEHATNORMALTIDAKKARIES
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100