ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
4
แบบรายงานการจ่ายชดเชยดอกเบี้ยให้สมาชิกตามโครงการลดดอกเบี้ยเงินกู้ให้เกษตรกรสมาชิกสหกรณ์/กลุ่มเกษตรกร ปีงบประมาณ พ.ศ. 2562 (2563) (2564) (2565)
5
ชื่อสหกรณ์/กลุ่มเกษตรกร…………………………........... จำกัด จังหวัด.............................
6
จังหวัดสหกรณ์/กลุ่มเกษตรกรที่ชื่อ-สกุลเลขบัตรประจำตัวประชาชนเลขที่สัญญาสัญญาเงินกู้ลงวันที่ต้นเงินกู้คงเหลือที่ขอเบิกชดเชยจำนวนดอกเบี้ยที่สมาชิกได้รับการชดเชย ลายมือชื่อสมาชิก
7
(ว.ด.ป.)(บาท)(บาท)
8
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)
9
10
11
12
13
รวมทั้งสิ้น
14
หมายเหตุ : 1. ข้อมูลในช่องที่ (1) - (9) มาจากแบบ ลบ.3
15
2. กรณีที่จังหวัดมีการติดตามการเบิกจ่ายเงินชดเชยดอกเบี้ยให้สมาชิกแล้ว ให้รายงานตามแบบที่จังหวัดดำเนินการ
16
17
ลงชื่อ...............................................................
ขอรับรองว่า ข้อมูลดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ
18
(..............................................................)
ลงชื่อ...............................................................
19
ตำแหน่ง.................................................................
(..............................................................)
20
กลุ่มงาน/กลุ่มส่งเสริม.........................................
ตำแหน่ง.................................................................
21
ผู้ตรวจสอบ
สหกรณ์/กลุ่มเกษตรกร.........................................(จำกัด)
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100