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食物アレルギー事前確認票
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いただいた個人情報は、食物アレルギー対応以外には利用いたしません。
提出はコンパスグループ・ジャパン株式会社にFAXでお願いします　➡(FAX番号：0478-82-1808）
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１．お客様情報
記入日　　　令和 年　　　　月　　　日
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利用日令和　 　 年　 　　　 月　 　 　　 　日 ～ 　　　令和 　　 年　 　 　　月　　　 　日　
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団体名
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フリガナ連絡先
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担当者名TEL
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フリガナ連絡先
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保護者名TEL
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アレルギー
対応時の
返信方法		Eメール
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FAX
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２．食物アレルギー情報
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フリガナ
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喫食者名
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対象アレルゲン
○を付けてください。		　小麦 ・ 卵 ・ 乳 ・ そば ・ 落花生 ・ えび ・ かに ・ くるみ
　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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学校給食ではどのよう　　に対応していますか
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症状
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反応が出るまでの時間
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ごく微量（コンタミネーション)でもアレルギー症状を引き起こす可能性がありますかないある
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アナフィラキシーショックを起こしたことがありますかないある（いつ頃）
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３．食物アレルギーの程度（原因食品の除去範囲）を下表にご記入ください。
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除去する食品その食物アレルギーの中でも食べられる食品
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４．ご希望の対応についてご記入ください。
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食堂での対応について
ご希望の対応に
○をつけてください		Ａ．普通食のままＢ．代替食の希望Ｃ．食材・弁当等持参
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8大アレルゲンと
8大アレルゲン以外を除いた
メニューへ変更		食堂冷蔵庫での保管と加熱を希望する食堂冷蔵庫での保管と加熱を希望しない
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※重篤なアレルギー症状を起こす可能性のある方や、除去食品が多数の方への対応は、やむを得ずいたし兼ねる場合がございます。
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５．その他、ご意見等ございましたらご記入ください。
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ご記入ありがとうございました。従業員一同お待ちしております。
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コンパスグループ・ジャパン株式会社連絡先　TEL＆FAX：0478-82-180８　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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水郷小見川青少年自然の家内食堂R7.04～
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