ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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（必要部数をコピーしてください。）
2
（個人票）
2021年度健康管理票　一般・大学生・高校女子用
（男女兼用）
3
フリガナ階級
4
氏名
5
生年月日西暦　　　　　
　年　　　　　　　月　日生まれ級
6
7
登録番号
8
9
所属ジム名
10
所属〒ジム
11
ジム住所電話番号
12
自宅住所〒
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自宅電話番号緊急連絡先
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練習を始めて年カ月
※練習開始後6ヵ月未満の者は実戦競技に参加できません。
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病　　　歴
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既往症
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戦績戦勝敗
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健診・計量（以下の欄は医師・役員記入箇所のため、記入しないこと）
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日付
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体重
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体温
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脈拍
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血圧
25
瞳孔
26
胸腹部
27
膝蓋腱反射
28
ナックル
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歯
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医師所見
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