ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAX
1
　様式11号
（帳 票 4)
2
3
□危 険 物 施 設 内
火 気 使 用 許 可 申 請 書
4
□火気使用制限区域場所
　　年　　　月　 　日
5
総 務 部 総 務 室 長 殿
6
申請：
元請会社名　
作業指示部署又は氏名
7
所 在 地　
緊急連絡先電話
（　　　）
8
9
10
請負会社名
会社電話番号
(　　　)
　）
11
所 在 地
工事責任者名
印
12
作業責任者名
緊急連絡先電話
(　　　)
13
14
申請事項
15
　　　原則：火気使用時は、当許可申請書と「工事火気使用届書」を工事着手の
16
　　　７日前に、当該保安係に提出し、総務室長の許可を受けること。
17
使 用 期 間
　年　　月　　日　（　　）　時 　分～
年　　月　　日　（　　）　　時　　分
18
作 業 場 所
　工場・職場名
　・場所（高所・地上・地下・屋外）
19
・（柱№　　ー　　　）・出入口№（　　　　　）・その他（　　　　　　　　）
20
作業場所の略図
21
注：火気使用場所は「火」と朱記し、
22
N
出入り口は、□の中に、
23
№を記入して下さい。
24
25
26
27
28
緊急時の対応
保安係への連絡方法・消防車の進入路及び避難経路の確認【事前確認　済・未】
29
防火対策器具
・消火器　　　　　（４型　　本、10型　　本、他の消火器　　　　　　　　　本）
30
・防火シート　　　（　　　　㎥　　　　　枚・パウダー　　（　　Kg×　　　缶）
31
・火気使用中たれ幕（　　　　枚）　　　　　・防火バケツ　（　　　　　　　個）
32
導守事項
1．工事場所及び周辺の可燃物を除去し、「防火シート」で保護すること。
33
2．「火気使用中」の「たれ幕」を掲示すること。
34
3．防火対策は、必ず当該保安係に相談し、万全な対策を施すこと。
35
4．危険物施設内での「喫煙は禁止」とする。
36
5．工事規模及び工事期間に変更がある場合は、関係先に連絡をすること。
37
6．作業責任者は、「現場を離れない」こと。
38
7．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
39
お願い及び注意事項
記入年月日
　年　　　月　　　日
40
作業管理部署
管理部署名
41
コ メ ン ト
記入者氏名
　印
42
連絡先電話
（）
43
44
45
　　　　　　　　　　上記の火気使用を許可します。
46
［保安係CLコメント］
年　　　　月　　　　日
47
総 務 部 総 務 室 長　 印
48
49
50
51
注１.消防車の待機は原則として行いませんが、必要により各保安係で50型の消火器を貸出いたします。
52
帳票経路：申請者（手持ち）→作業管理部署（手持ち）→総務室・保管係（コピーを保安係で保管）→申請者（原本）
53
総務部　総務室
A4上　45Kg
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100