ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Tujuan KegiatanNoPertanyaanOpsi JawabanNOTE
2
Karakteristik POE1Apa tipe pintu masuk ini?Pos Lintas Batas NegaraProvinsi:
3
BandaraKabupaten/Kota:
4
PelabuhanNama BKK:
5
2Berapa rata - rata jumlah kedatangan orang/pengunjung/pelaku perjalanan yang melintas ke pintu masuk per bulan?<100,000 orang
6
100,000 - 200,000 orang
7
>200,000 orang
8
Kesiapsiagaan dan Respon3aApakah ada rencana kontijensi kesiapsiagaan dan respon kesehatan masyarakat di pintu masuk?Ya/Tidak
9
Jika Ya, observasi dokumen yang digunakan
10
3bJika ada, apakah sudah pernah di uji coba?Ya/Tidak
11
3cJika Ya, tahun berapa terakhir review renkon?
12
Mengetahui kapasitas surveilans berbasis laboratorium untuk penyakit potensial wabah termasuk sistem rujukan spesimen4Sistem informasi surveilans apa yang digunakan untuk pelaporan kasus secara rutin di BKK?
13
SKDRYa/Tidak
14
SINKARKESYa/Tidak
15
Sindromik Surveilans INFEMYa/Tidak
16
Lainnya, sebutkanYa/Tidak, Jika Ya Sebutkan
17
5Apakah sudah ada sistem surveilans berbasis laboratorium untuk penyakit potensial wabah?Ya/Tidak
18
Jika Ya, Jelaskan
19
6Penanggung jawab surveilans berbasis laboratorium di BKK dan wilayah (Provinsi dan Kabupaten dimana BKK berada)
20
Apakah ada petugas yang ditunjuk untuk mengkoordinasikan surveilans dan pelaporan di BKK?Ya/Tidak
21
6aJika Ya, siapa petugas yang ditunjuk?Petugas surveilans BKK
22
Petugas Poli BKK (Dokter/Perawat/ATLM)
23
Lainnya, sebutkan
24
7Apakah ada petugas yang ditunjuk untuk mengkoordinasikan surveilans dan pelaporan dengan lintas sektor?Ya/Tidak
25
Kemana saja koordinasi dilakukan?
26
Karantina Hewan, Ikan, dan Tumbuh-tumbuhanYa/Tidak
27
Angkasa PuraYa/Tidak
28
PelindoYa/Tidak
29
Dinas Kesehatan Prov/Kab/KotaYa/Tidak
30
LainnyaYa/Tidak, Jika Ya sebutkan
31
8Apakah ada pedoman atau SOP pelaksanaan surveilans berbasis laboratorium?Ya/Tidak
32
Jika Ya, sebutkan pedoman tahun berapa
33
dan observasi dokumennya
34
9Adakah sumber daya yang cukup untuk sistem pencatatan dan pelaporan?
35
PetugasYa/Tidak
36
Pedoman atau SOPYa/Tidak
37
LogistikYa/Tidak
38
FormulirYa/Tidak
39
Jika Tidak, jelaskan
40
SKRINING10Apakah terdapat daftar penyakit potensial KLB/wabah/KKM yang menjadi prioritas skrining di POE yang tertulis secara resmi (dalam bentuk SE, SOP/Pedoman)?Ya/Tidak
41
Jika Ya, observasi dokumen yang digunakan
42
11Apakah ada standar definisi kasus dan prioritas penyakit yang harus dilaporkan?Ya/Tidak
43
Jika Ya, observasi dokumen yang digunakan
44
11aApakah BKK melakukan skrining kasus smallpox, human influenza, severe acute respiratory syndrome (SARS, MERS-CoV, COVID-19), poliomyelitis, cholera, yellow fever, meningococcal meningitis, dan viral haemorrhagic fever?
45
Jika Ya, observasi laporan untuk kasus-kasus tsb
46
smallpoxYa/Tidak
47
human influenzaYa/Tidak
48
severe acute respiratory syndrome (SARS, MERS-CoV, COVID-19)Ya/Tidak
49
poliomyelitisYa/Tidak
50
 choleraYa/Tidak
51
yellow feverYa/Tidak
52
meningococcal meningitisYa/Tidak
53
viral haemorrhagic feverYa/Tidak
54
11bJika Ya, berapa total suspek kasus-kasus di atas dalam setahun terakhir?
55
12Adakah pedoman (SOP) untuk skrining kasus termasuk definisi kasus yang digunakan untuk kasus di atas? Jelaskan proses skrining yang dilakukan!Ya/Tidak
56
Jika Ya, sebutkan tahun pedoman dan observasi dokumennya
57
13Berapa jumlah petugas yang melakukan skrining setiap harinya?
58
1 orangYa/Tidak
59
2 orangYa/Tidak
60
> 2 orangYa/Tidak
61
14Siapa saja yang melakukan skrining kasus?
62
DokterYa/Tidak
63
PerawatYa/Tidak
64
ATLMYa/Tidak
65
Petugas SurveilansYa/Tidak
66
LainnyaYa/Tidak, Jika Ya Sebutkan
67
15Siapa saja yang diskrining?
68
Pelaku perjalanan dalam negeriYa/Tidak
69
Pelaku perjalanan internasionalYa/Tidak
70
Siapapun yang datang ke PoliklinikYa/Tidak
71
16Kapan skrining dilakukan?
72
Setiap hari,24/7Ya/Tidak
73
Setiap hari, saat jam kerja sajaYa/Tidak
74
Setiap hari kerja sajaYa/Tidak
75
LainnyaYa/Tidak, Jika Ya Sebutkan
76
17Apakah tersedia sarana dan pra-sarana pendukung skrining tersebut?
77
Ruangan khusus untuk pelaku perjalanan yang sakit?Ya/Tidak
78
Thermal scannerYa/Tidak
79
ThermogunYa/Tidak
80
ThermometerYa/Tidak
81
Formulir health declarationYa/Tidak
82
PENCATATAN & PELAPORAN 18Apa sistem pencatatan pelaporan yang digunakan saat ini jika di BKK ditemukan suspek kasus di atas?
83
SKDRYa/Tidak
84
SINKARKESYa/Tidak
85
NAR (New All Records)Ya/Tidak
86
LainnyaYa/Tidak, Jika Ya Sebutkan
87
19Apakah sistem pelaporan tsb selalu bisa digunakan?Ya/Tidak
88
Jika Tidak, jelaskan kendalanya
89
20Apakah ada akses internet dan komunikasi yang stabil?Ya/Tidak
90
21Apakah ada informasi standar yang harus dikumpulkan?
91
Riwayat perjalananYa/Tidak
92
Gejala klinis penyakitYa/Tidak
93
Informasi demografikYa/Tidak
94
Kontak EratYa/Tidak
95
Riwayat VaksinasiYa/Tidak
[Riwayat vaksinasi yg ditanyakan harusnya hanya terkait penyakit fokus kegiatan]
96
22Kemana kasus suspek tsb dilaporkan?
97
Kementerian Kesehatan melalui PHEOCYa/Tidak
98
Dinas Kesehatan ProvinsiYa/Tidak
99
Dinas Kesehatan Kab/KotaYa/Tidak
100
Puskesmas Tempat Kasus TinggalYa/Tidak