| A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | AA | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
3 | FORM 2.B.4 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN ALAT KESEHATAN, BAHAN MEDIS HABIS PAKAI, OBAT, VAKSIN, DAN PERLENGKAPAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA | ||||||||||||||||||||||||||
4 | KABUPATEN/KOTA : SUBANG | ||||||||||||||||||||||||||
5 | NO | JENIS LAYANAN DASAR | BARANG | JUMLAH KEBUTUHAN | Satuan | JUMLAH TERSEDIA | SELISIH | HARGA SATUAN (Rp) | JUMLAH BIAYA (Rp) | KETERANGAN | |||||||||||||||||
6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ||||||||||||||||||
7 | 1 | Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil | Vaksin Tetanus Difteri (Td) | 87 | vial | - | 87 | - | |||||||||||||||||||
8 | Tablet tambah darah | 80.000 | tablet | 45.000 | 35.000 | - | |||||||||||||||||||||
9 | Alat deteksi resiko Ibu Hamil : Test Kehamilan | 100 | stik | - | 100 | - | |||||||||||||||||||||
10 | Alat deteksi resiko Ibu Hamil : Pemeriksaan HB | 868 | stik | - | 868 | - | |||||||||||||||||||||
11 | Alat deteksi resiko Ibu Hamil : Pemeriksaan Golongan Darah | 868 | paket | - | 868 | - | |||||||||||||||||||||
12 | Alat deteksi resiko Ibu Hamil : Pemeriksaan Glukoprotein Urin (proyeksi pengadaan 15% dari jumlah ibu hamil) | 344 | stik | 344 | - | ||||||||||||||||||||||
13 | Alat deteksi resiko Ibu Hamil : Skrining triple eliminasi dengan tes cepat Hepatitis B dan Sifilis dan HIV | 868 | strip | 868 | - | ||||||||||||||||||||||
14 | Kartu ibu/rekam medis ibu | 868 | lembar | - | 868 | - | Pengadaan Mandiri | ||||||||||||||||||||
15 | Buku kesehatan Ibu dan Anak (KIA) | 868 | buku | 300 | 568 | - | |||||||||||||||||||||
16 | Media promosi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) | 10 | lembar balik | 1 | 9 | ||||||||||||||||||||||
17 | Gel USG (untuk Puskesmas yang memiliki alat USG) (proyeksi pengadaan 1/15 dari jumlah ibu hamil) | 48 | botol | 10 | 38 | ||||||||||||||||||||||
18 | 2 | Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin | Formulir partograf | 866 | form | 300 | 566 | - | |||||||||||||||||||
19 | Kartu ibu/rekam medis ibu | 866 | lembar | 50 | 816 | - | |||||||||||||||||||||
20 | Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) (Terintegrasi dengan ibu hamil, sesuai kebutuhan bila belum dapat pada masa kehamilan) | - | - | - | - | - | Tidak ada pengadaan | ||||||||||||||||||||
21 | Media promosi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) | 10 | lembar balik | 1 | 9 | ||||||||||||||||||||||
22 | 3 | Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir | Vaksin hepatitis B dosis tunggal (prefilled syringe) | 839 | 839 | - | |||||||||||||||||||||
23 | Vitamin K1 injeksi | 200 | ampul | - | 200 | - | |||||||||||||||||||||
24 | Salep/tetes mata antibiotik | 200 | tube | 200 | - | ||||||||||||||||||||||
25 | Formulir bayi baru lahir | 839 | lembar | 839 | - | ||||||||||||||||||||||
26 | Formulir Manajemen Terpadu Balita Muda (MTBM) | 839 | lembar | 839 | - | ||||||||||||||||||||||
27 | Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) | - | - | - | - | - | Tidak ada pengadaan | ||||||||||||||||||||
28 | Media Promosi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) | 10 | lembar balik | 1 | 9 | - | |||||||||||||||||||||
29 | 4 | Pelayanan Kesehatan Balita | Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau instrumen standar lain yang berlaku | 3.229 | form | - | 3.229 | - | |||||||||||||||||||
30 | Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang (DDTK) | 3.229 | form | 3.229 | - | ||||||||||||||||||||||
31 | Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) | - | - | - | - | ||||||||||||||||||||||
32 | Vitamin A Biru (sesuai standar 6-11 bulan) | 15 | botol | 15 | - | ||||||||||||||||||||||
33 | Vitamin A Merah (sesuai standar 12-59 bulan) | 107 | botol | 107 | - | ||||||||||||||||||||||
34 | Vaksin imunisasi dasar: BCG | 85 | vial | - | 85 | - | |||||||||||||||||||||
35 | Vaksin imunisasi dasar: Polio Tetes | 172 | vial | 10 | 162 | - | |||||||||||||||||||||
36 | Vaksin imunisasi dasar: IPV | 85 | vial | 5 | 80 | - | |||||||||||||||||||||
37 | Vaksin imunisasi dasar: DPT -HB -Hib | 85 | vial | 10 | 75 | - | |||||||||||||||||||||
38 | Vaksin imunisasi dasar: Campak - Rubella | 85 | vial | 10 | 75 | - | |||||||||||||||||||||
39 | Vaksin imunisasi lanjutan : DPT -HB -Hib | 70 | vial | - | 70 | - | |||||||||||||||||||||
40 | Vaksin imunisasi lanjutan : Campak - Rubella | 70 | vial | - | 70 | - | |||||||||||||||||||||
41 | Jarum suntik dan Bahan Habis Pakai (BHP) | 4.195 | buah | 4.195 | - | ||||||||||||||||||||||
42 | Peralatan Anafilaktik | 10 | buah | - | 10 | - | |||||||||||||||||||||
43 | Formula Terapi Gizi Buruk | 5 | paket | - | 5 | - | F-100 | ||||||||||||||||||||
44 | 5 | Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan Dasar | Form pencatatan/buku rapor kesehatanku (Sesuai jumlah peserta didik di sekolah/madrasah/pesantren) | 4.970 | buku | 292 | 4.678 | - | |||||||||||||||||||
45 | Form pencatatan/buku pemantauan kesehatan (Sesuai jumlah anak usia pendidikan dasar di luar satuan pendidikan dasar seperti di panti/LKSA, lapas/LPKA dan Posyandu remaja) | - | - | - | - | - | |||||||||||||||||||||
46 | Kuesioner skrining kesehatan (Sesuai jumlah anak usia pendidikan dasar | 4.970 | form | - | 4.970 | - | |||||||||||||||||||||
47 | Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan usia sekolah dan remaja di dalam sekolah (Sesuai kebutuhan dengan mempertimbangkan jumlah anak usia pendidikan dasar per sekolah/madrasah/pesantren) | 4.970 | form | - | 4.970 | - | |||||||||||||||||||||
48 | Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan usia sekolah dan remaja di luar sekolah (Sesuai kebutuhan dengan mempertimbangkan jumlah panti/LKSA, lapas/LPKA dan Posyandu remaja per Puskesmas) | - | - | - | - | - | |||||||||||||||||||||
49 | Tablet Tambah Darah pada remaja putri kelas 7-9 dan usia 12-17 tahun diluar sekolah (Jumlah remaja putri kelas7-9 dan usia 12-17 tahun diluar sekolah dikalikan52 tablet dan mempertimbangkan ketersediaan stok opnameyang ada di gudangfarmasi kabupaten/kota) | 88.800 | tablet | 25.000 | 63.800 | - | |||||||||||||||||||||
50 | Alat Pemeriksaan Hb (Hematologi analyzer di Puskesmas dan Hb meter untuk skrining anemia di sekolah SMP/sederajat) | 2 | unit | 2 | - | - | Hb Meter | ||||||||||||||||||||
51 | Strip Hb sasaran remaja putri kelas 7 (Hematologi analyzer di Puskesmas dan Hb meter untuk skrining anemia di sekolah SMP/sederajat) | 648 | strip | 648 | - | - | |||||||||||||||||||||
52 | Media promosi kesehatan (Media khusus remaja sehat | 6 | buah | - | 6 | lembar balik | |||||||||||||||||||||
53 | 8 | buah | - | 8 | spanduk | ||||||||||||||||||||||
54 | Vaksin Campak Rubela, DT, Td untuk pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) (sesuai standar kebutuhan bagi seluruh sasaran kelas 1 SD, kelas 2 SD dan kelas 5 SD dan anak dengan usia setara) | 75 | vial | - | 75 | - | vaksin campak | ||||||||||||||||||||
55 | 75 | vial | - | 75 | vaksin DT | ||||||||||||||||||||||
56 | 140 | vial | - | 140 | vaksi Td | ||||||||||||||||||||||
57 | 450 | vial | - | 450 | vaksi HVP | ||||||||||||||||||||||
58 | 6 | Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif | Media promosi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) | 6 | buah | - | 6 | lembar balik | |||||||||||||||||||
59 | Alat : Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (LILA) | 6 | buah | 2 | - | - | |||||||||||||||||||||
60 | Alat : Tensimeter | 6 | unit | 2 | 4 | - | |||||||||||||||||||||
61 | Alat : Glukometer | 6 | unit | 6 | - | - | Tidak ada pengadaan | ||||||||||||||||||||
62 | Alat: Alat Pemeriksa Hb | 6 | unit | - | 6 | - | |||||||||||||||||||||
63 | Alat : Tes strip gula darah, Lancet, Kapas alkohol | 35.000 | strip | 16.000 | 19.000 | - | Tes strip gula darah | ||||||||||||||||||||
64 | 35.000 | buah | 16.000 | 19.000 | Lancet | ||||||||||||||||||||||
65 | 35.000 | buah | 16.000 | 19.000 | Kapas alkohol | ||||||||||||||||||||||
66 | Alat : KIT IVA Tes | 1 | unit | 1 | - | - | Tidak ada pengadaan | ||||||||||||||||||||
67 | Strip dan Reagen pemeriksaan Hb | - | strip | - | - | Tidak ada pengadaan | |||||||||||||||||||||
68 | Kit Opthalmologi Komunitas | 1 | unit | 1 | - | - | |||||||||||||||||||||
69 | Kuesioner PUMA (Deteksi dini Penyakit Paru Obstrutif Kronis/PPOK) | 1.000 | form | 1.000 | - | ||||||||||||||||||||||
70 | Alat Pelayanan KB | - | - | - | - | - | Tidak ada pengadaan | ||||||||||||||||||||
71 | Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM) | 500 | form | 500 | - | ||||||||||||||||||||||
72 | Vaksin Tetanus Difteri (td) | 10 | vial | - | 10 | - | |||||||||||||||||||||
73 | 7 | Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut | Alat pemeriksaan deteksi dini: alat ukur berat badan, alat ukur tinggi badan, alat ukur lingkar perut, lingkar lengan atas, dan tensimeter | 3 | unit | 3 | - | - | alat ukur berat badan | ||||||||||||||||||
74 | 3 | unit | 3 | - | alat ukur tinggi badan | ||||||||||||||||||||||
75 | 3 | unit | 3 | - | alat ukur lingkar perut | ||||||||||||||||||||||
76 | 3 | unit | 3 | - | lingkar lengan ata | ||||||||||||||||||||||
77 | 3 | unit | 3 | - | tensimeter | ||||||||||||||||||||||
78 | Glukometer/alat pemeriksaan gula darah | 3 | unit | 3 | - | - | |||||||||||||||||||||
79 | Alat pemeriksaan kolesterol | 3 | unit | 3 | - | - | |||||||||||||||||||||
80 | Bahan medis Habis Pakai: strip uji pemeriksaan gula darah dan kolesterol, lancet, kapas alkohol | 1.000 | strip | 1.000 | - | - | Tes strip gula darah | ||||||||||||||||||||
81 | 1.000 | strip | - | 1.000 | Tes strip kolesterol | ||||||||||||||||||||||
82 | 1.000 | buah | 1.000 | Lancet | |||||||||||||||||||||||
83 | 1.000 | buah | 1.000 | Kapas alkohol | |||||||||||||||||||||||
84 | Instrumen Skrining Lansia Sederhana (SKILAS), instrumen Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (AKS) / Activity Daily Living (ADL Barthel) | 1.000 | form | - | 1.000 | ||||||||||||||||||||||
85 | Buku kesehatan lansia atau aplikasi pencatatan terkait lainnya | 1.000 | buku | - | 1.000 | ||||||||||||||||||||||
86 | Media promosi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) | 6 | buah | - | lembar balik | ||||||||||||||||||||||
87 | 8 | Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi | Pedoman pengendalian hipertensi dan media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) (panduan dalam melakukan penatalaksanaan dan edukasi sesuai standar, minimal 2) | 6 | buah | - | lembar balik | ||||||||||||||||||||
88 | Obat Hipertensi | - | - | - | - | - | |||||||||||||||||||||
89 | Tensimeter | 3 | unit | 3 | - | - | |||||||||||||||||||||
90 | Formulir pencatatan dan pelaporan Aplikasi Sehat Indonesiaku (ASIK) | 100 | form | - | 100 | ||||||||||||||||||||||
91 | Media Promosi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) (peningkatan pengetahuan masyarakat) | 6 | buah | - | lembar balik | ||||||||||||||||||||||
92 | 9 | Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus | Obat Diabetes Melitus | 2.700 | 2.700 | - | |||||||||||||||||||||
93 | Fotometer atau Glukometer (melakukan pemeriksaan gula darah, minimal 1 di setiap fasyankes sesuai kebutuhan) | 6 | 6 | - | |||||||||||||||||||||||
94 | BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) gula darah dalam pemantauan kadar gula dalam darah : reagen glukosa atau strip tes gula darah, kapas alkohol, lancet | 27.804 | 27.804 | - | |||||||||||||||||||||||
95 | Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi SI PTM (Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular), ASIK (Aplikasi Sehat Indonesiaku), Simpus (Sistem Informasi Manajemen Puskesmas) | 6 | 6 | - | |||||||||||||||||||||||
96 | Media Promosi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) (minimal 3 di setiap fasyankes terdiri dari: 1 (satu) Panduan Praktik Klinis (PPK) bagi dokter di FKTP; 1 (satu) media KIE tentang diabetes melitus; dan 1 (satu) media KIE tentang penyakit tidak menular) | 6 | 6 | ||||||||||||||||||||||||
97 | 10 | Persentase ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar | Buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku PPDGJ terbaru (bila sudah tersedia) bentuk fisik atau elektronik) | 1 | 1 | - | Pengadaan Obat obatan Keswa di UPTD Farmasi | ||||||||||||||||||||
98 | Penyediaan Psikofarmaka | Pengadaan Obat obatan Keswa di UPTD Farmasi | |||||||||||||||||||||||||
99 | Resperidon 2 mg | 16.200 | Tablet | - | 16.200 | ||||||||||||||||||||||
100 | Chlorpomazine 100 mg | 16.200 | Tablet | 1.500 | 14.700 | ||||||||||||||||||||||
101 | Trihexyphenidyl 2 mg | 16.200 | Tablet | - | 16.200 | ||||||||||||||||||||||
102 | Aloporidol | 0 | Tablet | 700 | - 700 | ||||||||||||||||||||||