ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTBUBVBWBX
8
NoNamaJenis KelaminJenjangKelasNISNNIKTempat Lahir Tgl LahirUsia (Ulang tahun terakhir)NIK ORANG TUA/IBUNAMA LENGKAP ORANG TUA/IBUAlamatNo. HPDisabilitasHasil Pemeriksaan FisikCO ANALYZERKesimpulanIMUNISASI
9
Faktor Resiko Gula Darah AnakResiko MalariaGejala Cemas RemajaTalasemiaGejala Depresi RemajaKesehatan Produksi PutraKesehatan Produksi PutriTingkat Aktifitas FisikKelayakan Tes KebugaranPerilaku MerokokFaktor Resiko HepatitisFaktor Resiko TBPenyakit Kusta Anak SekolahPenyakit SkabiesGiziKimia DarahTekanan DarahTelingaGigi (Jumlah Karies)Kebugaran (Kelas 7-9)
10
BB (kg)TB (cm)Indeks Massa Tubuh (kg/m2)IMT/U (SD)Status GiziHasil Pemeriksaan mmHgKlasifikasiGangguan TelingaSerumen TelingaInfeksi (Cairan) TelingaTajam PenglihatanMata SehatPenggunaan KacamataWaktuKlasifikasi
11
PLYaTidakYaTidakYa (1/2/3/4)Ya (1/2/3)Ya (1/2)Ya (1/2/3)Ya (1/2/3)Ya (1/2/3)0/1/2/3/4/5/6 hariYa (1/2/3/4)Ya (1/2)Ya (1/2/3/4/5/6/7/8)Ya (1/2/3/4)YaTidakYaTidakGizi Buruk
< -3SD
Gizi Kurang
-3SD sampai < -2SD
Gizi Baik
-2SD sampai +1SD
Gizi Lebih
> +1SD sampai +2SD
Obesitas
> +2SD
GDSHBNormal: Sistolik dan diastolik < persentil 90Prahipertensi: Sistolik dan diastolik ≥ persentil 90 tetapi <persentil 95, atau 120/80 mmHg tetapi < persentil 95Hipertensi tingkat 1: Sistolik dan diastolik diantara persentil 95 dan persentil 95 +12 mmHg
atau 130/80 mmHg -138/89 mmHg
Hipertensi tingkat 2: Sistolik atau Diastolik ≥ persentil
95 + 12 mmHg atau ≥140/90 mmHg
KananKiriKananKiriKananKiriMata Kanan 6/6-6/9Mata Kanan <6/9Mata Kiri 6/6-6/9Mata Kiri <6/9KananKiriTidakYaNormalKaries (1,2,3,>3)Baik sekali/ BaikCukupKurang/Kurang sekaliHasil CO Analyzer (1,2,3,4,5,>5)RujukTidak RujukImunisasi Yang di TerimaTanggal ImunisasiNo. Batch
12
1Diana Ayu Saputri PSMP131372843473137284347BREBES02/03/2013
3329155710900008
nengsih
JLN MASJID NURUL AMIN PLN GANDUL
85810761182TIDAKv0000000000vv45.45156.08313.393/67TidakTidakTidak
Tidak
Tidak
Tidak
vv
Normal
Normalv1v
13
2Kaysha putri arzhani pSMP 131404956993276095403140001
14/03/2014
3276042104820009
wirnartika dewiJL PLN GG MUSHOLA NURUL IMAN896358000007TIDAKv1,3,1,2,301,3226 H3,421,2,4vv35,5152.0881494/61TidakTidakTidak
Tidak
Tidak
Tidak
vv
Normal
Normalv1v1
14
3Riska rani PSMP131340347653174047005131007
30/05/2013
3174045101830004
MaryanahYATIDAKv0000000000vv32.5150.07212.786/72TidakTidakTidak
Tidak
Tidak
Tidak
vv
Normal
Normalvvv
15
4Ahmad fazrul rahman
L
SMP131295271823276047001780005
18/09/2012
3276047001780005
luluk choriyatinJL LIMO TENGAH89503021945 YAv0000000000vv52.9152.011912.7125/83TidakTidakTidak
Tidak
Tidak
Tidak
vv
Normal
Normalvvv1
16
5Syar i muhammad musyafa
L
SMP1211879319731740827011110003
27/01/2011
3276044404700009
nonihJL KP GROGOL SEBRANG RT 02/0689637923615 YA√00000000000√√46,40156.08916,5120/72TidakTidakTidak
Tidak
Tidak
Tidak
vv
Normal
Normalvvv1
17
6Giovanno adrian winarto
L
SMP131369206923173022003131005
20/03/2013
3173302410376005
warsitiJL KEPEL RAYA BLOK M 1881218388574TIDAKv0000000000vv64.8166.08214.9115/78TidakTidakTidak
Tidak
Tidak
Tidak
vv
Normal
Normalvvv4
18
7Rizky nur luqita hakim
L
SMP1313884092132760906011300016/1/2013Alm runitahJL PERWAKILAN GANDUL YAv0000000000vv70.8166.06812.6110/78TidakTidakTidak
Tidak
Tidak
Tidak
vv
Normal
Normalvvv1
19
8Rahmat ayub syahputraLSMP1312957588835102425504120001
25/04/2012
3510245505750010
patimahJL SAWO RT 13/0182116313785YAv0000000000vv41.8154.08314.9117/100TidakTidakTidak
ada
Tidak
Tidak
vv
Normal
Normalv3v1
20
9Gio azka muhammadL SMP131486088423174091506141005
15/06/2014
3174045605880012
Ike Fitria dewiGG BAMBU APEL JAGAKARSA82122572322YAv0000000000vv26.6140.09214.573/59TidakTidakTidak
Tidak
Tidak
Tidak
vv
Normal
Normalv1v
21
10Arlene Teresa Marche SumakulPSMP131479857463174045905141006
19/05/2014
3174045504810012
Lindsay Grace Kuhon SPJL WIBAWA II NO 198111908858YAv0000000000vv58158.09314.6102/50TidakTidakTidak
Tidak
Tidak
Tidak
vv
Normal
Normalvvv
22
11Nailah Rahadatul AnnisaPSMP13135834956327609510813000211/8/2013MunawatiYA
23
12Raffa Ardyansyah Mushafi'iLSMP113996406435210305061300015/5/2013
3521034107880023
SartiniJLN HAJI IRSAD RT 01/07YAv0000000000vv70.8155.09815.9110/93TidakTidakTidak
Tidak
Tidak
Tidak
vv
Normal
Normalv1v1
24
13Najwa akhfianPSMP1852437993276016003080009Jakarta
20/03/2008
3276016706780004
Rita Handayanigg horas rt 02 limoYAv0000000000vv41148.08114.4118/80curigacurigTidak
Tidak
Tidak
Tidak
vv
Normal
Normalv3v
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107