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アレルギー発症時経過記録票
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小・中・高年氏名
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1　誤食時間年月日時分
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2　食べたもの
6
3　食べた量
7
4　園で
　 行った処置		【エピペンの使用】　　あり　　なし　　　　　　時　　分
8
【薬】　　　　　　　（　　　　　　　　）　　　時　　分
9
【その他】　　　　　口の中から取り除く、うがい、手洗い、触れた部位を洗う
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5　症状◆症状のチェックは緊急性が高い左端から行う（■→■→■）
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全身□ぐったり
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□意識がもうろう
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□尿や便を漏らす
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□脈が触れにくいまたは不規則
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□唇や爪が青白い
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呼吸器□のどや胸が締め付けられる□数回の軽い咳
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□声がかすれる
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□犬が吠えるような咳
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□息がしにくい
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□持続する強い咳き込み
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□ゼーゼーする呼吸
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消化器□持続するお腹の痛み□中程度のお腹の痛み□軽いお腹の痛み
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□繰り返し吐き続ける□1～2回の嘔吐□吐き気
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□1～3回の下痢
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目・鼻口・顔□顔全体の腫れ□目のかゆみ・充血
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□まぶたの腫れ□口の中の違和感
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□くしゃみ
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□鼻水・鼻づまり
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皮膚□強いかゆみ□軽度のかゆみ
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□全身に広がる蕁麻疹□数個の蕁麻疹
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□全身が真っ赤□部分的な赤み
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6　症状の経過時間症状
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7　「119番」：　　に　　　　 　が電話した
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8　救急車到着：9　記録者名
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