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事務局使用蘭
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公益財団法人 日揮・実吉奨学会
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外国人留学生奨学金申請書
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記入日 (2026/MM/DD) :
5
大学名大学院所属（学部・研究院・学科・専攻・コース）※正式名称であること取得予定学位
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課程学年研究室名キャンパス名来日年月日現課程入学年月
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年年
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本人写真
（画像データの貼付）		フリガナ生年月日
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名前
（母国語で記入）
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性別配偶者
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パスポート記載名
パスポートに記載されている名前をアルファベットで入力してください。
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国籍日本語レベル
パスポート番号は入力しないでください。
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現住所
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携帯電話番号E-mail
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留学区分仕送額（親類から）円/月家賃円/月授業料減免円
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履歴（高等教育卒業から現課程入学まですべて記入）別紙添付
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年月詳細
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家族状況（父母、兄弟・姉妹、配偶者および子、祖父母、日本での同居親族※）別紙添付
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※亡くなった家族の記載は不要。3親等以上の親族でも日本で同居している場合は記載必須、ただし収入の記載は不要。
職種の例）
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続柄名前年齢居住国勤務先（学校）職業（学年）年収（年金含む）通貨
会社員
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父
自営業
34
母
アルバイト
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医師
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看護師
37
教師
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専業主婦
39
無職（定年退職の場合も無職と記入してください）
40
など
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本人の収入（応募時点でのアルバイト・パート内容を記載。アルバイト等していない場合は、勤務先欄に「なし」と記入。
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勤務先仕事内容平均月給
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円／月
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円／月
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円／月
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円／月
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奨学金を希望する理由（200字以上、300字以内）0文字
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56
奨学金の用途（具体的な奨学金の用途およびその金額を記入、合計40万円となること）
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用途使用予定金額割合詳細
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授業料円0%
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家賃円0%
60
生活費(食費・水光熱費)円0%
61
学用品(教科書・PC・サブスク等)円0%
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その他円0%
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合計0 円合計が400,000円になるように記入してください
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応募もしくは受給している奨学金等
国費の支援内容は「支援内容申告書」に記入してください。
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奨学金等の名称状況支給額（円/月、円/年）支給期間（予定）総支給額合否発表予定
申請中の奨学金は、合否発表予定日を記入してください。
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円/月～円
支給期間は、申請中の場合も必ず記入してください。
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円/月～円
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円/月～円
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円/年～円
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円/月～円
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自身の研究概要、学部生は研究したいと考えている内容（200字以上、600字以内）0文字
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将来、社会に貢献したいこと（400字以上、600字以内）0文字
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【提出資料について】
次の①～⑥の資料を申請書と一緒に提出してください。なお、取得した個人情報は、当財団の奨学金に関する業務に限り使用します。
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①応募者　写真データ
　申請書に添付したものと同じ写真のデータを提出してください。
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②口座情報が確認できる資料のコピー
　口座情報が確認できる資料（通帳、ネットバンキングの口座情報等のコピー）を提出してください。
　口座情報が確認できない場合、奨学金を送金できません。※キャッシュカードのコピーは不可。
　口座情報には、銀行名、店舗名（店舗番号）、口座番号、口座名義が含まれること。
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③成績証明書
　入学初年度の場合、前課程の成績証明書を提出してください。