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苗栗縣私立幼兒園收費調整申請資料檢核表
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填表日期： 年 月 日
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壹、基本資料：
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幼兒園名稱： 幼兒園電話：
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幼兒園地址： 關防：
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核定總招收人數：　　名（二歲以上至入國民小學前幼兒　　名、國民小學階段兒童　　名）
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貳、資料檢核項目：
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項目必檢附文件幼兒園
自我檢核		教育處
審查
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共同性基本資料收費調整通知或召開收費調整說明會或協商會議之相關紀錄
附件一(僅供參考)		提供以各種形式通知有搭車之幼生家長收費調整證明文件□已檢附
□未檢附		□通過
□未通過
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最近一次申報國稅局之執行業務所得損益計算表及業務狀況調查紀錄表提供最近一次申報國稅局之執行業務所得損益計算表及業務狀況調查紀錄表。□已檢附
□未檢附		□通過
□未通過
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調整項目代辦費-交通費□交通費調整申請表(附件二)
□前一年度搭車名單
□現行薪資佐證資料：1月及2月駕駛薪資明細、薪資轉帳證明、勞保投保證明
(調整後薪資佐證資料請於調整通過後，於11月30日前檢附8月至10月駕駛薪資明細、薪資轉帳證明及勞保投保證明，辦理後續稽核)
□車輛年度支出佐證：前一年度燃料費、保險費、規費、保養修繕及購車原始憑證		□已檢附
□未檢附		□通過
□未通過
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承辦人：園長： 負責人：
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教育處審查結果 □通過 □未通過教育處確認核章
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備註：請將所需之資料按檢核項目排序裝訂並置於本申請書之後，於期限內送教育處辦理。
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