TH-F-47. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO REVISION 4.xlsx

	A	C	E	F	H	I	L	O	P	S	T	V	Z	AB	AC	AD	AE	AG	AI	AJ	AK	AM	AP	AQ	AR	AS	AU	AW	AX	AY	AZ	BA	BB	BC	BD	BE	BF	BG	BH
1	1. DATOS DE LA ENTIDAD
2	Nombre								NIT			Dirección									Teléfono / Fax						Actividad económica							Sede
3	Universidad de La Guajira								892115029			Km 3+354 vía Maicao									7282729 Ext 237						Educación superior
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5	2. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN - EQUIPO INVESTIGADOR																				Fecha de la Investigación:								día		mes		año				AL		IL
6	2. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN - EQUIPO INVESTIGADOR																				Fecha de la Investigación:
7	No.	Nombres y Apellidos								C.C. No.							Rol									Cargo
8	1
9	2
10	3
11	4
12	Relativo a la Investigación:						Lugar:								Dirección:
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14	3. DATOS DEL ACCIDENTADO
15	Nombres y Apellidos											Cargo								Dependencia				Cedula											Edad			Sexo
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17	Fecha nacimiento					Dirección de residencia										Teléfonos								Correo Electrónico
18	día	mes	año
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20	3.1 Funciones Asignadas / Obligaciones Contractuales
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22	3.2 Listado de EPP que Portaba al Momento del Accidente / Incidente
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25	4. DATOS DEL ACCIDENTE / INCIDENTE
26	Actividad												Fecha						Hora			Tiempo previo laborado							Estaba realizando su labor habitual:								SI		NO
27													día	mes			año					Horas:			Minutos:												SI		NO
28																						Horas:			Minutos:
29	Dirección									Lugar									Causó la muerte del trabajador									Fecha de la muerte del trabajador
30																			SI				NO					día				mes				año
31																			SI				NO
32	Tipo de lesión									Parte del cuerpo lesionada									Lesión Precisa								Agente de la lesión
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34	Mecanismo o forma del accidente													Días de incapacidad														Habían ocurrido eventos similares anteriormente:									SI		NO
35														Del :						Al:				Total:				Habían ocurrido eventos similares anteriormente:
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37	5. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE
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41	6. PERDIDAS
42	Humanas			NO	Cuantas		0	Materiales			NO	El bien afectado es propiedad de (l) (la)
43	Humanas			NO	Cuantas		0	Materiales			NO	El bien afectado es propiedad de (l) (la)
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45	7 ENTREVISTA CON EL INVOLUCRADO
46	Nombre												CC No.									Cargo
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49	7.2 ENTREVISTA A TESTIGO 1
50	Nombre												CC No.									Cargo
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54	7.3 ENTREVISTA A TESTIGO 2
55	Nombre												CC No.									Cargo
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58	8. ANÁLISIS DE CAUSAS
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71	9. CORRECCIÓN
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74	10. COMPROMISO DE ADOPCION DE MEDIDAS DE CONTROL
75	Control		Medidas de Control															Responsable												Fecha de Ejecución
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79	11. LECCIÓN APRENDIDA - RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS
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83	12. EVIDENCIAS
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92	13. FIRMAS
93	Representante SST
94	Nombre:																	Firma:
95	Representante COPASST
96	Nombre:																	Firma:
97	Jefe inmediato del accidentado
98	Nombre:																	Firma:
99	Otro participante
100	Nombre:																	Firma:
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