ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQ
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重大インシデント分類1段階目分類2段階目分類3段階目分類4段階目分類5段階目分類6段階目要因判定評価正しい対応対策
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経路を逸脱し、飛行禁止区域に侵入、緊急着水したヒューマンエラーパイロットエラー認知・判断のエラー状況認識の喪失飛行前期の進行方向の反転に気づいていないS70セル:確認不足とS28セル:ヨーの識失調の複合要因本番での確認事項を明確にする。(→5.2.4.)
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飛行初期は概ね、右風を受けているが、対応できていない風に対する対応が、不十分である姿勢の把握と対応の不足△左ロールとその修正舵を繰り返すのみで、右風と釣り合うように左舵を入れ続ける操作を行っていない右風と釣り合うように左舵を入れ、ロールを水平に保つTFメニューを明確にする。(→5.2.3.)
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風に対する反応が、後手に回っている姿勢の把握と対応の遅れ△右翼に風を受け、左ロールしている。ボート随伴員からの指示を受け、その都度ロール修正を行っている。水平線の傾きからロールを感じ、修正する
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飛行中期に、翼がねじり下がっている意図的にピッチを下げた舵の効きを強めるための、意図的な増速〇増速してラダーの効きを強めようと、意図してピッチを下げた。しかし下げ幅が大きすぎたことでねじり下げが起きた。ダウントリム飛行は、翼端が揚力を生む範囲内で行うパイロット教育を充実化し(→5.2.2.)、TFメニューを明確にする(→5.2.3.)ことで、操縦に関する誤解を防止する。
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ねじり下げを認知していなかったねじり下げへの注意不足△パイロットが瞬時に行える認知・判断には限界がある。飛行中期の状況下では、機体姿勢の把握と着水方針の決定を優先すべきである。舵の効きが極端に悪くなったことから、ねじり下げを疑うねじり下げは一般に外から見た方が分かりやすい。パイロットが認識しにくい部分をボート随伴員が補う。
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ねじり下げの認知が遅れたねじり下げの認知遅れ△ねじり下げ自体は主たる要因であるものの、ボート随伴員の指示を受けて、アップ操作により回復している舵の効きが極端に悪くなったことから、ねじり下げを疑う
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空間識失調ピッチ方向××ピッチを把握するのに十分な情報をパイロットは有し、外乱などによるピッチの変化に反応して、舵が動いている外乱などによるピッチの変化に、反応して舵を打てている
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ロール方向ロールの失調または優先順位の低下△ボート随伴員の指示まで、ロール修正をしていない。指示を受けてロール回復操作を行えたため、寄与は小さかった。水平線の傾きからロールを感じ、修正するTFメニューを明確にする。(→5.2.3.)
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ヨー方向リカンベント姿勢にフェアリングを付けた構造前提であるから××(◎)近年のペラ機はリカンベント+フェアリングがほとんど。人力機は(通常の航空機と比べ)視界は限られ、方向を失調しやすい。寄与は大きいがこれは制約であり、原因とするのは不適切。これを前提として確認と設計を行うべきである。
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機体に搭載したモニターを確認していないモニターの確認不足△モニターを確認することで、逸脱を認識できた可能性がある。しかし計器類は瞬時の判断と相性が悪い。発進直後からセンサーに頼って飛行するのは、適切とは言えない。対地目標を見つける視界不良を受けて、(正しい判断かはさておき)計器を頼る発想が出ていない。電装班としては信頼性を高めるべきである。
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注意の固着××モニターはほとんど見ておらず、前方視界は悪い。また側方視界も活用していないことから、固着する情報そのものがない。
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確証性バイアスロールを修正し、景色に変化はない。直進していると誤認した確証性バイアス〇直進していると誤認し、変化しない景色を都合よく解釈した。また、(無意識かもしれないが)側方視界などを無視した。バイアスを打ち破る、外部からの正しい情報確認事項を明確にする。(→5.2.4.)
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CFIT(地表への意図しない衝突)××なかった
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生理的・身体的要因睡眠不足××金曜日は0:00ごろに就寝、途中目覚めることなく5:30ごろに起床、当日は意識もしっかりしており体調は良好であった。
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緊張緊張△朝の遅刻等、普段の様子と異なることから、緊張が垣間見えるが、(飛行中の操作で)極端に判断が鈍った形跡はない。緊張しても問題ないよう、(この上下に書いてある)対策を徹底する。
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コミュニケーションエラートランシーバーの不調××飛行中は終始、意思疎通が図れている。
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操作・手続きのエラー基本的な操縦ミス発進時に左舵約1.7degが記録されている意図しない左舵〇発進直後の左ロールの直接原因である。パイロット証言になくまた不要な操舵なことは明らか。意図したものではない。
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ペダルを強く踏むときに、操縦桿を握りしめ左に曲がる傾向左舵傾向△TFでも現れていた疑いがあるが、グライダーを避けただけだと解釈されていた。事前に把握できていれば、ボートマンも速く気づける癖の把握を意識的に行い、発覚した場合には矯正する。(→5.3.2.)
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手の分解能が1.7degより粗い手の分解能△パイロットの舵角感覚が大雑把であれば、1.7degという小さな値は、ざっくりニュートラルと認識されていたかもしれない。事前に把握して、操縦桿を鈍感にする設計者が、機体を設計する段階で、パイロットの個性に合わせた機体設計を心がける。(→5.5.1.)
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力むとダウンに打つ傾向がある××飛行後期のダウン操作は、意図してものであった。
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大舵角パルスTF不足大舵角パルス△本事案の原因ではないが、飛行が不安定になる。また記録を伸ばすにあたっては、パワーロスの大きな要因となる。小舵角で長時間切る操縦や、先読みして小さな舵で済ませるTFメニューを明確にする。(→5.2.3.)
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確認不足搭乗前に多景島を確認していない××確認した
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搭乗後に多景島を確認していない対地目標物(多景島)の視認怠り◎確認未実施のまま発進したが、対地目標物の確認は最重要であり、諦めて発進するべきではなかった代替目標物の検討、ボート随伴員などへの共有本番での確認事項を明確にする。(→5.2.4.)
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意図的な不安全行為(心理・行動の異常)××終始、正常な飛行か、正常な飛行への復帰か、安全のための回避行動を行っている。
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視力等、パイロットとしての身体的能力は足りていたか××搭乗前に多景島を視認できており視力は十分。またその他についても飛行前メディカルチェックをパスしている。
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ボートマンエラー誤った指示状況誤認ボート自体が機体に合わせて動くため、逸脱を認識しにくい。××観覧者やyoutube liveの鈴木さんと概ね同じ頃合いであり、遅れはあまりない。ボート随伴員は、機体のみを見ず、状況を広く把握するパイロットを補佐する者として、より広く状況判断を行えるよう、本番のイレギュラーをシミュレーションする。
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状況は認識していたが、対策が誤り緊急着水手順の不履行△着水手順について一考の余地あり唯一飛び込めた可能性があるのは70sec前後パイロット教育の充実の中に、着水手順の明確化と徹底も含まれる。
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その他のヒューマンエラー発進方向判断風の誤認××速報版の時点では、飛行前期の左ロールのきっかけは風であると断定していた。しかし発進時はプラットホーム上の観測値(左前から2.2m/s)であったから、風の切れ目を読み切れなかったことが要因の一つだとしていたが、これは誤りであった。定量的な解析の結果、発進時に皆の頭の中で描いた風と、再現した風は、概ね一致していた。
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発進人員発進の際、翼持ちの息が合わなかった××ytv公式youtubeより、発進時にロールは見られない。
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機体面の要因設計上の欠陥視界不良遮光フィルムへの反射による機体内の映り込み反射による視界不良◎フェアリングの窓に、機体内が反射していた。遮光フィルムは例年通りだが、今年特有の窓の傾斜のきつさが要因。窓面積ではなく、実際に何が見えるのかを意識した視界設計機体設計の方針を見直す必要がある。(→4.1.1.)
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ノーズによって前方視界が遮られていたハイノーズによる視界遮蔽◎例年に比べ、ノーズが上向きであった。パイロットの目線から見ると、前方視界がほとんどなかった可能性がある。窓面積ではなく、実際に何が見えるのかを意識した視界設計機体設計の方針を見直す必要がある。(→4.1.2.)
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主翼がねじれやすかった過剰推力だった抜く意図はなかったペラピッチの変更×飛行中期のパワーを参照。定常出力200Wから大きく外れることはなく、過剰ではない。突発的な決定を避ける。機体のセッティングは1種類に絞るか、最低でもテイクオフから水平飛行への以降を伴うTFを5本以上実施したものを採用する。
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AoAが小さかった主翼迎角の小ささ×例年と比較して、小さいとは言えない