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第73回京都大学・東京大学対校競漕大会 健康調査質問票
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名前:
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電話番号:
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メールアドレス:
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過去14日間に
訪問した国:
無・有(                     )
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質問:過去14日以内に、あなたは
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はいいいえ
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コロナウイルスCOVID-19と診断された人と密接に接触しましたか?
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COVID-19患者に直接ケアを提供しましたか?
12
コロナウイルス疾患COVID-19患っている患者がいる閉じた環境を訪問
または滞在しましたか?
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COVID-19患者と教室環境を共有して、非常に近接して共同作業
しましたか?
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COVID-19患者となんらかの移動手段で一緒に旅行しましたか?
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COVID-19患者と同じ世帯に住んでいますか?
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隔離されていましたか?
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PCR検査で陽性とされたことがありますか?
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次の症状のいずれか発生しましたか?(当てはまるものがあれば○で囲む)
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37.5℃以上の発熱、咳、倦怠感、呼吸困難、筋肉痛、のどの痛み、胸の痛み、鼻水、鼻づまり
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頭痛、悪寒、吐き気/嘔吐、下痢、無嗅覚症/味覚異常、しもやけ症状
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【重要】この質問シートを提出したことで、感染防止のため主催者が決めた措置の遵守
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    主催者の指示に従うことを同意したこととします
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