ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
KARTA DROGOWA
4
5
6
Nr rej. pojazdu ............................................
7
8
9
Imię i nazwisko:Pojemność silnika:
10
(użytkownika samochodu)(użytkowanego samochodu)
11
Adres zamieszkania:
12
(użytkownika samochodu)(ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)
13
(tabela przebiegu pojazdu)
14
(1)(2)(3)(4)(5)
15
Lp.DataTrasaCel wyjazduLiczba kilometrów
16
dd.mm.rr(rr)miejscowość wyjazdu - (miejscowości pośrednie) - miejscowość przyjazdu
skróty należy objaśnić poniżej
17
1.
18
2.
19
3.
20
4.
21
5.
22
6.
23
7.
24
8.
25
9.
26
10.
27
11.
28
12.
29
13.
30
14.
31
15.
32
16.
33
17.
34
18.
35
19.
36
20.
37
21.
38
22.
39
23.
40
24.
41
25.
42
Objaśnienie skrótów zastosowanych w kolumnie 4: ..................................... ................................................................................................................................RAZEM (A):
43
44
45
Okręg Mazowiecki ZHR, ul. Ursynowska 36/38, 02-605 Warszawa - dokument do użytku wewnętrznego
46
s. 1 (z 2)
47
48
49
W związku z wyżej wymienionymi przejazdami zostały poniesione następujące koszty:
50
51
(tabela kosztów)
52
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)
53
Lp.Data wydatkuPozycja w książce (kasowej lub bankowej)Numer dokumentu (faktury)Nazwa wydatkuKwota
54
dd.mm.rr(rr)K / Bnumer pozycji
skróty należy objaśnić poniżej
55
1.
56
2.
57
3.
58
4.
59
5.
60
6.
61
7.
62
8.
63
9.
64
10.
65
11.
66
12.
67
13.
68
14.
69
15.
70
16.
71
17.
72
18.
73
19.
74
20.
75
Objaśnienie skrótów zastosowanych w kolumnie 6: ............................................... ............................................................................................................................................RAZEM (B):
76
77
78
 * =
79
stawka za 1 km (C)liczba kilometrów (A)suma poniesionych wydatków (B)
80
81
Potwierdzam, że w tabeli kosztów zamieszczono wszystkie wydatki związane z wymienionymi przejazdami.
82
Potwierdzam, że stawka za 1 km (C) nie jest wyższa niż 1,15 zł.
83
Potwierdzam ewidencję przebiegu pojazdu.
84
85
86
 data, podpis komendanta
87
88
Okręg Mazowiecki ZHR, ul. Ursynowska 36/38, 02-605 Warszawa - dokument do użytku wewnętrznego
89
s. 2 (z 2)
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100