ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ทะเบียนข้อมูล กลุ่ม/องค์กร/กองทุนการเงิน ทั้งหมดในหมู่บ้าน/ชุมชน และสมาชิกศูนย์จัดการกองทุนชุมชน
2
บ้าน.............................................หมู่ที่..................ตำบล.............................................อำเภอ............................................จังหวัด...............................
3
ข้อมูล ณ วันที่.....................เดือน.....................พ.ศ.....................
4
ที่ชื่อกลุ่ม/องค์กร/กองทุนการเงิน
ทั้งหมดในหมู่บ้าน		วันเดือนปี
ที่จัดตั้ง		ชื่อประธานกองทุนกรรมการ
(คน)		สมาชิก
(คน)		จำนวนเงินทุนในการดำเนินงาน
ทั้งหมดของกลุ่ม (บาท)		หน่วยงานที่
สนับสนุน		ระเบียบกองทุนวัตถุประสงค์การดำเนินงาน
(มีการปล่อยกู้หรือไม่, มีการออมเงินหรือไม่
มีการจัดสวัสดิการ หรือไม่ เป็นต้น)
(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ )		เข้าร่วมเป็นสมาชิกศูนย์จัดการฯหมายเหตุ
5
มี
(ใส่ 1)		ไม่มี
(ใส่ 1)		กู้
(ถ้ามีใส่ 1)		ส่งเสริมอาชีพ
(ถ้ามีใส่ 1)		ออม
(ถ้ามีใส่ 1)		สวัสดิการ
(ถ้ามีใส่ 1)		เป็น
(ถ้ามีใส่ 1)		ถ้าเป็น
ระบุปี พ.ศ.ที่เข้าร่วมเป็นสมาชิก		ไม่เป็น
(ถ้ามีใส่ 1)
6
1
7
2หมายถึงหมายถึงหมายถึงหมายถึง
8
3
กองทุน/กลุ่มนี้
กองทุน/กลุ่มนี้
กองทุน/กลุ่มนี้กองทุน/กลุ่มนี้
9
4มีการให้มีวัตถุประสงค์มีวัตถุประสงค์มีการจัดสวัสดิการ
10
5
สมาชิกกู้/ยืม
ในการส่งเสริมในการส่งเสริมให้แก่สมาชิก
11
6
ตามวัตถุประสงค์
อาชีพให้แก่การออม/สมาชิก
12
7ของกลุ่มสมาชิกมีการออมเงิน
13
8กับกลุ่ม
14
9
15
10
16
17
18
19
รวม่
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100