ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
 F-1.04
2
3
SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI DOKUMEN KEPENDUDUKAN
4
5
6
Yang bertanda tangan di bawah ini :
7
8
Nama Lengkap:
................................................................................
9
Tempat dan Tanggal Lahir
:
................................................................................
10
Jenis Kelamin:
LAKI-LAKI / PEREMPUAN
11
Nama Ibu:
................................................................................
12
Golongan Darah:
................................................................................
13
Pendidikan Terakhir
:
................................................................................
14
Alamat:
..................................................
RT :........RW :........
15
a. Desa/Kelurahan:
..............................................
16
b. Kecamatan:
..............................................
17
c. Kabupaten/Kota
:
18
d. Provinsi:
19
e. Kode Pos:
..............................................
20
21
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki dokumen kependudukan dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta dokumen yang diterbitkan dari permohonan ini menjadi tidak sah.
22
23
24
25
Bulukumba, ………………..20....
26
27
Yang menyatakan,
28
29
30
Materai
31
Cukup
32
33
…………………………………….
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100