ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQAR
1
ประทับเวลาคำนำหน้าชื่อชื่อ - สกุลชั้นห้องเลขที่เพศ
พฤติกรรมประเมิน [1. ห่วงใยความรู้สึกคนอื่น]
พฤติกรรมประเมิน [2. อยู่ไม่นิ่ง นั่งนาน ๆ ไม่ได้]
พฤติกรรมประเมิน [3. มักบ่นว่าปวดศีรษะ ปวดท้อง หรือไม่สบาย]
พฤติกรรมประเมิน [4. เต็มใจแบ่งปันสิ่งของให้เพื่อน (ขนม ของเล่น ดินสอ เป็นต้น)]
พฤติกรรมประเมิน [5. มักอาละวาด หรือโมโหร้าย]
พฤติกรรมประเมิน [6. ค่อนข้างแยกตัว ชอบเล่นคนเดียว]
พฤติกรรมประเมิน [7. เชื่อฟัง มักจะทำตามที่ผู้ใหญ่ต้องการ]
พฤติกรรมประเมิน [8. มีความกังวลหลายเรื่อง ดูวิตกกังวลเสมอ]
พฤติกรรมประเมิน [9. เป็นที่พึ่งได้เวลาที่คนอื่นเสียใจ อารมณ์ไม่ดี หรือไม่สบายใจ]
พฤติกรรมประเมิน [10. อยู่ไม่สุข วุ่นวายอย่างมาก]
พฤติกรรมประเมิน [11. มีเพื่อนสนิท]
พฤติกรรมประเมิน [12. มักมีเรื่องทะเลาะวิวาทกับเด็กคนอื่น หรือรังแกเด็กอื่น]
พฤติกรรมประเมิน [13. ดูไม่มีความสุข ท้อแท้ ร้องไห้บ่อย]
พฤติกรรมประเมิน [14. เป็นที่ชื่นชอบของเพื่อน]
พฤติกรรมประเมิน [15. วอกแวกง่าย สมาธิสั้น]
พฤติกรรมประเมิน [16. เครียด ไม่ยอมห่างเวลาอยู่สถานการณ์ที่ไม่คุ้น และขาดความเชื่อมั่นในตนเอง]
พฤติกรรมประเมิน [17. ใจดีกับเด็กที่อายุที่เล็กกว่า]
พฤติกรรมประเมิน [18. ชอบโกหกหรือขี้โกง]
พฤติกรรมประเมิน [19. ถูกเด็กคนอื่นล้อเลียนหรือรังแก]
พฤติกรรมประเมิน [20. ชอบอาสาช่วยเหลือผู้อื่น (พ่อ แม่ ครู เด็กอื่น)]
พฤติกรรมประเมิน [21. คิดก่อนทำ]
พฤติกรรมประเมิน [22. ขโมยของที่บ้าน ที่โรงเรียน หรือที่อื่น]
พฤติกรรมประเมิน [23. เข้ากับผู้ใหญ่ได้ดีกว่าเด็กวัยเดียวกัน]
พฤติกรรมประเมิน [24. ขี้กลัวหรือหวาดกลัวได้ง่าย]
พฤติกรรมประเมิน [25. ทำงานได้จนเสร็จ มีความตั้งใจในการทำงาน]
โดยรวมคุณคิดว่าเด็กมีปัญหาในด้านอารมณ์ ด้านสมาธิ ด้านพฤติกรรมหรือความสามารถเข้ากับผู้อื่น ด้านใดด้านหนึ่งหรือไม่
1. ปัญหาที่มี เกิดขึ้นมานานเท่าไหร่แล้ว
2. เด็กรู้สึกหงุดหงิดหรือไม่สบายใจกับปัญหาที่มีหรือไม่
3. การคบเพื่อนเป็นปัญหาที่มีการรบกวนชีวิตประจำวันของเด็กในด้านต่างๆ ต่อไปนี้หรือไม่
4. การเรียนในห้องเรียนเป็นปัญหาที่มีการรบกวนชีวิตประจำวันของเด็กในด้านต่างๆ ต่อไปนี้หรือไม่
5. ปัญหาของเด็กทำให้คุณหรือชั้นเรียนเกิดความยุ่งยากหรือไม่
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100