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1 | UNIVERSIDAD DE ORIENTE | NUCLEO DE SUCRE | ET | |||||||||||
2 | VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO | RECTORADO | E | |||||||||||
3 | ASMOE | O | ||||||||||||
4 | ||||||||||||||
5 | FECHA:___________________ | |||||||||||||
6 | SOLICITUD DE REEMBOLSO | |||||||||||||
7 | NOMBRE Y APELLIDO TITULAR: | C.I.: | ||||||||||||
8 | DIRECCIÓN HAB.: | TELÉFONO: | ||||||||||||
9 | ||||||||||||||
10 | ATENCIÓN | |||||||||||||
11 | RECAUDOS A ENTREGAR. | |||||||||||||
12 | 1 | RECIBOS FACTURA O RECIBO (ORIGINAL Y COPIA) | ||||||||||||
13 | 2 | REFERENCIA, RECIPE Y/O INFORME MEDICO (SOLO ORIGINAL) | ||||||||||||
14 | 3 | FOTOCOPIA CARNET DEL TITULAR | ||||||||||||
15 | 4 | FOTOCOPIA C.I DEL O LOS BENEFICIARIO(S) | ||||||||||||
16 | DESCRIPCIÓN DEL REEMBOLSO | |||||||||||||
17 | BENEFICIARIO | C.I. | PARENTESCO | CONCEPTO DEL GASTO* | FECHA | N. FACT. | MONTO SOLICITUD | MONTO DEL REEMBOLSO | ||||||
18 | ** | |||||||||||||
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29 | TOTAL GENERAL Bs. | 0.00 | ||||||||||||
30 | *CONCEPTO DEL GASTO: MEDICINAS - CONSULT.ESP.- MATERIAL M/Q - ESTUDIOS ESP.-HCM -ODONTOLOGIA-LENTES | |||||||||||||
31 | ** PARENTESCO: ©ÓNYUGE-C(O)NCUBINO-(H)IJO-(P)ADRE-(M)ADRE-H(E)RMANO-(A)BUELO | |||||||||||||
32 | FECHA DE VERIFICACIÓN: | ______/______/______/ | VERIFICADO POR: | |||||||||||
33 | Firma Titular y/o Beneficiario | |||||||||||||