FORMATO DE REEMBOLSO NUEVO VESION EXCEL
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ABCDEFGHIJKLMN
1
UNIVERSIDAD DE ORIENTENUCLEO DE SUCREET
2
VICERRECTORADO ADMINISTRATIVORECTORADOE
3
ASMOEO
4
5
FECHA:___________________
6
SOLICITUD DE REEMBOLSO
7
NOMBRE Y APELLIDO TITULAR: C.I.:
8
DIRECCIÓN HAB.:TELÉFONO:
9
10
ATENCIÓN
11
RECAUDOS A ENTREGAR.
12
1RECIBOS FACTURA O RECIBO (ORIGINAL Y COPIA)
13
2REFERENCIA, RECIPE Y/O INFORME MEDICO (SOLO ORIGINAL)
14
3FOTOCOPIA CARNET DEL TITULAR
15
4FOTOCOPIA C.I DEL O LOS BENEFICIARIO(S)
16
DESCRIPCIÓN DEL REEMBOLSO
17
BENEFICIARIOC.I.PARENTESCOCONCEPTO DEL GASTO*FECHAN. FACT.MONTO SOLICITUD MONTO DEL REEMBOLSO
18
**
19
20
21
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23
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25
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27
28
29
TOTAL GENERAL Bs.0.00
30
*CONCEPTO DEL GASTO: MEDICINAS - CONSULT.ESP.- MATERIAL M/Q - ESTUDIOS ESP.-HCM -ODONTOLOGIA-LENTES
31
** PARENTESCO: ©ÓNYUGE-C(O)NCUBINO-(H)IJO-(P)ADRE-(M)ADRE-H(E)RMANO-(A)BUELO
32
FECHA DE VERIFICACIÓN:______/______/______/VERIFICADO POR:
33
Firma Titular y/o Beneficiario
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