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Espérance Chartres de Bretagne Cyclotourisme
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BULLETIN D'ADHESION FAMILLE 2027
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Numéros de licences
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Nom Prénom 1er adulte
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Nom Prénom 2ème adulte
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Adresse
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Rue :(*)
9
CP :Ville :(*)
10
Numéro de téléphone
(*)
11
Adresse mail(*)
12
(*) Nouveau licencié ou changement
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Tarif 2027
A reporter
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Adhésion Club
30 €
15
Adhésion Espérance
20 €
16
Licence FFVélo Adulte + 25 ans
49,50 €
17
Assurance FFVélo Petit braquet 1er adulte
26,50 €
18
Assurance FFVélo Petit braquet 2ème adulte
26,50 €
19
Assurance FFVélo Grand braquet 1er adulte
76,50 €
20
Assurance FFVélo Grand braquet 2ème adulte
76,50 €
21
Revue FFVélo (32 € pour 10 n° par an)
35 €
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Participation Revue annuelle La Chaine
1,50 €
(3 € l'exemplaire, le club participe pour 50% )
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Total :
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Mode de Paiement (cocher la bonne case)
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- via Helloasso
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- Virement bancaire
RIB sur demande
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- Chèque bancaire
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Engagements
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☐ J'ai lu le questionnaire de santé et comprends que certaines situations ou symptômes peuvent entrainer un risque pour ma santé. J'atteste sur l'honneur avoir pris les dispositions nécessaires selon les recommandations données en cas de réponse positive à l'une des questions du questionnaire de santé
31
☐ J'autorise le club à utiliser mes photos pour les albums du club
32
☐ Je m'engage à respecter scrupuleusement le code de la route, les statuts et règlements de FFVélo
33
☐ J'utilise un VAE, je m'engage à respecter la charte VAE et je joins la charte signée (une par licencié)
34
☐ Je joins la notice de l'assureur AIAC signée (une par licencié)
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Fait à ……………………………………………………… le …………………………………
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Signature obligatoire
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