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ESPERANCE CHARTRES DE BRETAGNE CYCLO 12 Rue de la Croix aux Potiers
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 BULLETIN FAMILIAL 2026
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Détail de la cotisationAvec revue Sans revueSaison 2026
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Petit braquetGrand braquetPetit braquetGrand braquet
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1er adulte1er adulte2ème adulte18 à 25 ans7 à 18 ans - de 6 ans1er adulte2ème adulte18 à 25 ans7 à 18 ans - de 6 ans
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OptionE1E3F1G1H1J1K1F3G3H3J3K3
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Licence + assurance89,00139,0057,0041,5040,5022,00gratuite107,0091,5090,5063,5063,50
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Adhésion club11,0011,0011,0011,0011,0011,0011,0011,0011,0011,0011,0011,00Total à payer
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Adhésion Espérance10,0010,0010,0010,0010,0010,0010,0010,00
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Total cotisation110,00160,0078,0062,5061,5033,0011,00128,00112,50111,5074,5074,50
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Indiquer options retenues
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Montant cotisations
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Nom - PrénomDate de naissanceAdresse communeTéléphone et adresse mail
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Autre activité à l'Espérance :
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CONSTITUTION DU DOSSIER D'ADHESION AU CLUB
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 Le présent bulletin d'inscription signé
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 La notice d'information relative aux assurances incluses dans votre licence signée (un exemplaire par membre de la famille)
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 Un chèque à l'ordre de : ESPERANCE CHARTRES DE BRETAGNE CYCLOTOURISME correspondant aux options choisies.
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 La charte d'usage du pratiquant "VAE" signée (un exemplaire est à joindre par chaque pratiquant)
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QUESTIONNAIRE DE SANTE :
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 J'ai bien pris note de ces questions et comprends que certaines situations ou symptômes peuvent entraîner un risque pour ma santé et/ou mes performances. J'atteste sur l'honneur avoir déjà pris ou prendre les dispositions nécéssaires selon les recommandations données en cas de réponse positive à l'une des questions des différents questionnaires
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EN ADHERENT AU CLUB ESPERANCE DE CHARTRES DE BRETAGNE
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 Je m'engage à respecter scrupuleusement le code de la route, les statuts et règlements de la fédération française de cyclotourisme, les statuts du club et les informations de ce dossier d'adhésion.
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 J'autorise le club à utiliser mes photos pour les albums internes du club et j'accepte de recevoir ces mails d'information.
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Fait à …………………………………..…… le …….../…….../……….
Signature des licenciés
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