ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ก.พ.-66
2
ความเสี่ยงทั่วไปGeneral risk1/A2/B3/C4/D5/EFGHI
3
1. ครุภัณฑ์ทั่วไป/ครุภัณฑ์ทางการแพทย์ (ไม่เพียงพอใช้งาน/ไม่พร้อมใช้งาน /ชำรุด/)
4
2.อาคาร/สถานที่/สิ่งแวดล้อม (น้ำรั่ว/น้ำท่วม/น้ำไม่ไหล/ห้องไม่พร้อมใช้)1
5
3. ระบบ IT (ระบบล่าช้า/ระบบล่ม/ข้อมูลผิดพลาด)
6
4. ระบบไฟฟ้ามีปัญหา (เกิดไฟฟ้ารั่ว/ดูด/ ช๊อค/ลัดวงจร
ในหน่วยงาน ไฟไม่สว่าง )
7
5. ผู้รับบริการไม่พึงพอใจ (พฤติกรรมบริการ/กระบวนการบริการ/สิ่งแวดล้อม)
8
6.ด้านเวชระเบียน(สูญหาย,ล่าช้า,
ผิดพลาด)		1
9
7. อัตรากำลังไม่เหมาะสม (Productiviy มากกว่า 110 น้อยกว่า 85)1
10
อื่นๆ(พิมพ์เพิ่มได้เลย)
11
อื่นๆ(พิมพ์เพิ่มได้เลย)
12
อื่นๆ(พิมพ์เพิ่มได้เลย)
13
Clinical risk



1/A2/B3/C4/D5/EFGHI
14
 1.FALL



15
2. เกิดแผลกดทับหลังรับไว้ใน
ร.พ. (Pressure injury)
16
3. Incontinence associated dermatitia (IAD)
17
3. Incontinence associated dermatitia (IAD) (ต่อ)
18
 4.1 SSI
19
4.2. Phlebitis/ Extravasation
20
 4.3. VAP
21
 4.4. CAUTI
22
4.5. CLABSI
23
5. บุคลากรเกิดอุบัติเหตุ(Sharp injury/สิ่งคัดหลั่งกระเด็นเข้าตา)
24
6. ET-tube เลื่อน-หลุด
25
7. Line เลื่อนหลุด
26
8. Drain เลื่อน-หลุด
27
9. การผ่าตัด(setผ่าตัดผิด/ความไม่พร้อมของการผ่าตัด/ยกเลิกผ่าตัด)
28
10. ความผิดพลาดในการส่งทาง
ห้องปฏิบัติการ(ลืมส่ง,ส่งผิด,ไม่ได้คีย์,
ไม่ได้ติดสติกเกอร์ฯลฯ)
29
11. ความผิดพลาดในการส่งทาง
ห้องรังสีรักษา(keyผิด,ไม่ได้key)
30
12. ระบบนัด (ทำนัดผิด/ข้อมูลนัดไม่ครบถ้วน)
31
13. ปฏิเสธการรักษา (ไม่พอใจการรักษา/ไม่พร้อมรักษา/ไม่รอตรวจ/ขอกลับบ้าน)
32
14. การเบิกอาการ (เบิก/ให้อาหารผู้ป่วยผิดคน/ผิดชนิด/ไม่ได้ทำการเบิกอาหารให้ผู้ป่วย)
33
15. Re-admit 28 วัน
34
16. ผู้ป่วยกลับ มาตรวจซ้ำภายใน 48ชม. (Miss Dx ,Detoralate)
35
17. เจ้าหน้าที่ถูกทำร้าย
36
18. Refer out
37
38
39
40
41
42
43
Specific risk 1/A2/B3/C4/D5/EFGHI
44
 1. hematoma
45
2 .Hypersentivity
46
3. Soulder dystocia
47
4. PPH
48
5. Frebile convusion
49
6. STEMI (cardiogenic shock ,heart block ,bleeding จาก SK)
50
7. Stroke (bleeding จาก rt-PA , IICP , brain edema , seizure)
51
8. sepsis (septic shock , metabolic acidosis , AKI , DIC )
52
9. Endophthalmitis
53
10. ภาวะแทรกซ้อนจากหัตการ
54
Medication error1/A2/B3/C4/D5/EFGHI
55
1 .ความคลาดเคลื่อนจากการสั่งยาของแพทย์ (Prescribing error)
56
2. ความคลาดเคลื่อนจากการจัดจ่ายยา Dispensing error
57
3 .ความคลาดเคลื่อนจากการคัดลอกคำสั่งยาของแพทย์(Transcribing error)
58
4.ความคลาดเคลื่อนจากการบรหารยา (Admintration error)
59
อื่นๆ(พิมพ์เพิ่มได้เลย)
60
อื่นๆ(พิมพ์เพิ่มได้เลย)
61
อื่นๆ(พิมพ์เพิ่มได้เลย)
62
อื่นๆ(พิมพ์เพิ่มได้เลย)
63
อื่นๆ(พิมพ์เพิ่มได้เลย)
64
อื่นๆ(พิมพ์เพิ่มได้เลย)
65
ประเภทของเหตุการณ์พึงสังวร (sentinel event)1/A2/B3/C4/D5/EFGHI
66
1.การฆ่าตัวตาย (Suicide (24 hr. care)
67
2.ความคลาดเคลื่อนจากการให้เลือด (Transfusion error)
68
3.การทำหัตถการผิดตำแหน่ง หรือผิดคน (Wrong site or wrong patient surgery)
69
4.การหลงลืมวัสดุ แปลกปลอมในร่างกายผู้ป่วยโดยไม่ได้ตั้งใจ
70
5.การเสียชีวิตในขณะหลบหนีหรือหายไปจากโรงพยาบาล (Elopement death)
71
6.การถูกข่มขู่ ทำร้ายร่างกาย ข่มขืน และ ฆาตกรรม (Assault/rape/homicide)
72
7.การลักพาผู้ป่วย (Patient Abduction)
73
8.ไฟไหม้ หรือ ไฟฟ้าลัดวงจร หม้อแปลงระเบิด
74
อื่นๆ(พิมพ์เพิ่มได้เลย)
75
อื่นๆ(พิมพ์เพิ่มได้เลย)
76
อื่นๆ(พิมพ์เพิ่มได้เลย)
77
Trigger tool1/A2/B3/C4/D5/EFGHI
78
1.ผู้ป่วยสงสัยแพ้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด
79
2.ย้ายเข้า ICU โดยไม่ได้วางแผน
80
3.Revisit ER ภายใน 48 ชั่วโมงโดยไม่ได้นัดหมาย
81
4.Blood sugar < 60 หรือ > 400 mg/dL ยกเว้นทารกแรกเกิด
82
5.PTT > 100 sec หรือ INR > 31
83
6.Rising BUN/Creatinine มากกว่า 3 เท่า
84
7.Readmit ภายใน 28 วันโดยไม่ได้วางแผน
85
8.ผ่าตัดซ้ำโดยมิได้มีการวางแผน
86
9.มีภาวะ Acute Coronary syndrome ระหว่างผ่าตัดหรือหลังผ่าตัด
87
10.ผู้ป่วยต้องรับไว้ใน ICU หลังการผ่าตัดโดยไม่ได้วางแผน
88
11.Glasgow coma score drop > 2
89
12.ผู้ป่วยที่เสียชีวิตในโรงพยาบาลโดยไม่ได้นัดหมาย
90
13.Screening Malnutrition > 1 ข้อ
91
14.Pain score> 5
92
15.ผู้ป่วยสงสัยแพ้ยา
93
อื่นๆ(พิมพ์เพิ่มได้เลย)
94
อื่นๆ(พิมพ์เพิ่มได้เลย)
95
อื่นๆ(พิมพ์เพิ่มได้เลย)
96
อื่นๆ(พิมพ์เพิ่มได้เลย)
97
Ethic1/A2/B3/C4/D5/EFGHI
98
1.Autonomy (เคารพเอกสิทธิ์)
99
2.beneficence(ทำประโยชน์)
100
3.Confidentiality รักษาสัญญา ซื่อสัตย์