ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAA
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SELLO, FECHA Y FIRMA DE OFICIALÍA
DE PARTES DE LA DGRH
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REGISTRO
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CAMBIOS
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DOMICILIOBENEFICIARIOS
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IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
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No. DE PERSONALFECHA DE INGRESO U.V.FECHA DE NACIMIENTO
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DIAMESAÑODIAMESAÑO
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NOMBREAPELLIDO PATERNO
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APELLIDO MATERNO
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NOMBRE (S)
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DOMICILIO ACTUALCALLE Y NÚMERO (EXT. E INT.)
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COLONIACÓDIGO POSTAL
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POBLACIÓN O CIUDADENTIDAD FEDERATIVA
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DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
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APELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRE(S)PARENTESCOEDAD*PORCENTAJENo. de Albacea
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* En caso de designar como beneficiario a un menor de edad, deberá señalar expresamente a un albacea. Si fuera necesario designar más de un albacea, relacionar al menor y su albacea con el mismo número.
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DATOS DEL ALBACEA
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No. de AlbaceaAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRE(S)EDAD
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Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que es mi voluntad designar como beneficiarios a las personas aquí relacionadas y firmo al calce para debida constancia.
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SELLO, FECHA Y FIRMA DEL DEPARTAMENTO DE PRESTACIONES SOCIALES
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FIRMA DE TRABAJADOR
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Este documento deberá ser legible, encontrarse en buen estado, sin mutilaciones, tachaduras, enmendaduras, deterioro o alteración que impida tener certeza de su validez y tendrá que consignar la firma y sellos requeridos.
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ORIGINAL: U.V. COPIA EN ORIGINAL: TRABAJADOR COPIA EN ORIGINAL: SINDICATO
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