ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAP
1
2
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
3
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
4
5
FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK INSTANSI PEMERINTAH
6
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL /CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) wajib diisi. (Lihat petunjuk)
7
8
Jenis Pendaftaran :
Permohonan Wajib Pajak
Pendaftaran Secara Jabatan
9
10
Nomor LHP/LHPt:
11
12
(diisi oleh petugas)
13
Kategori:
1. Instansi Pemerintah Pusat
14
15
2. Instansi Pemerintah Daerah
16
17
3. Instansi Pemerintah Desa
18
19
20
Kode Satker/ Kode Wilayah Desa*:
21
22
A.
IDENTITAS WAJIB PAJAK
23
24
1.
Nama Instansi Pemerintah*
25
26
27
2.
Alamat Instansi Pemerintah*:
28
29
Jalan
30
31
32
Blok
33
34
Nomor
RT/RW
/
35
36
Kelurahan/ Desa
37
38
Kecamatan
39
40
Kota/ Kabupaten
41
42
Kode Pos
43
44
Provinsi
45
46
Nomor Telepon*
No. Faksimile
47
48
Nomor Telepon Seluler (handphone)*
49
50
Surel (email)*
51
52
3.
Identitas kepala Instansi Pemerintah, kuasa pengguna anggaran, pejabat yang melaksanakan fungsi tata usaha keuangan, atau kepala desa*:
53
54
Nama Pegawai
55
56
57
NIK
58
59
NPWP
60
61
4.
Identitas Pejabat Bendahara Pengeluaran atau perangkat desa yang melaksanakan pengelolaan keuangan desa*:
62
63
Nama Pegawai
64
65
66
NIK
67
68
NPWP
69
70
5.
Identitas Pejabat Bendahara Penerimaan:
71
72
Nama Pegawai
73
74
75
NIK
76
77
NPWP
78
79
B.
PERNYATAAN
80
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
81
 saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.
82
83
84
, tanggal
85
Telah diteliti :
Petugas,
Pemohon,
86
87
Lengkap dan Benar
88
89
WP Belum Terdaftar Sebelumnya
90
……………………………………………………………………………………
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100