OPP-F-SHE-57B Form Surat Pernyataan Disiplin Karyawan.xlsx

	A	B	C	I	J
1
2			SURAT PERNYATAAN DISIPLIN KARYAWAN
3
4
5			PT ORECON PUTRA PERKASA
6			PT ORECON PUTRA PERKASA
7
8	Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
9	Nama		: ……………………………………………………………………………………………………………………………
10	Jabatan		: ……………………………………………………………………………………………………………………………
11	NRP		: ……………………………………………………………………………………………………………………………
12	Perusahaan		: ……………………………………………………………………………………………………………………………
13	Bahwa saya bersedia untuk mentaati dan melaksanakan seluruh peraturan yang berlaku di wilayah kerja PT Orecon Putra Perkasa dan beredia menerima segala konsekuensi yang telah di tetapkan jika saya melanggar peraturan dibawah ni :
14	I. Aturan Umum			Sanksi
15	1	Tidak membawa MINE PERMIT/ SIMPER saat bekerja atau menggunakan SIMPER yang habis masa berlakunya		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
16	2	Dengan sengaja merusak rambu lalu lintas, peringatan dan rambu lainnya di Lingkungan Perusahaan.		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
17	3	Melanggar rambu lalu lintas atau rambu lainnya selain yang sudah diatur secara khusus.		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
18	4	Bekerja tanpa terlebih dahulu mendapatkan induksi K3LH (Bila atas perintah atasan sanksi diberikan kepada atasan karyawan ybs.)		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
19	5	Melanggar JSA/SOP/IK sehingga berpotensi terjadinya kecelakaan/insiden		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
20	6	Menggunakan tools/peralatan ( power tools, sling/rantai, hook/shacle, stand, tangga/perancah, peralatan listrik, alat las, hammer ) tidak sesuai standar, serta tools/peralatan yang dimodifikasi atau buatan sendiri yang belum disetujui.		SP 2	Mine Permit / SIMPER lubang 2
21	7	Tidak memiliki Surat Ijin Kerja Khusus ( Work Permit ) untuk pekerjaan yang mewajibkannya seperti : Izin Kerja dengan Panas, Gangguan Tanah, Bekerja di dekat atau di atas air, Bekerja dengan listrik tegangan tinggi lebih dari 380 volt, Bekerja di Ketinggian lebih dari 5 m, Bekerja di Ruang Terbatas dan Work permit lainnya seperti : area peledakan, area blocking peledakan, Gudang Bahan Peledak (HANDAK),Gudang Tabung/ Botol Bertekanan , Gudang Bahan Berbahaya dan Beracun, Tempat Penimbunan Bahan Bakar Minyak/Gas, Ruang Generator dan Panel Instalasi Listrik Utama tanpa persetujuan dari penanggung jawab area atau orang yang berwenang		SP 3	Mine Permit / SIMPER lubang 3
22	8	Merokok pada tempat yang diberi tanda " Dilarang Merokok" atau menyalakan api terbuka pada area yang dilarang, seperti : fuel tank, gudang bahan peledak, area peledakan aktif, kendaraan angkutan bahan bakar / peledak, gudang tabung gas, dan gudang bahan kimia lainnya yang mudah terbakar atau meledak.		SP 3	Mine Permit / SIMPER lubang 3
23	9	Mengancam teman sekerja atau pengusaha di lingkungan kerja		PHK	-
24	10	Mengakibatkan cidera pada orang lain yang disebabkan kelalaian atau kecerobohan		PHK	-
25	11	Mengemudikan alat bergerak, bekerja dan berada di lingkungan perusahaan dalam pengaruh alkohol atau obat-obat terlarang termasuk melakukan perbuatan tersebut		PHK	-
26	12	Berkelahi di dalam lingkungan kerja dan tambang		PHK	-
27
28	II. Aturan Alat Pelindung Diri			Sanksi
29	13	Sengaja merusak APD dan perlengkapan atau peralatan keselamatan kerja		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
30	14	Tidak memakai Alat Pelindung Diri (APD) dan Peralatan Keselamatan yang telah ditentukan kecuali yang sudah diatur khusus.		SP 2	Mine Permit / SIMPER lubang 2
31	15	Tidak memakai Alat Pelindung Diri (APD) dan Peralatan Keselamatan yang telah ditentukan saat bekerja, jenis APD tersebut yaitu: Jaket Pelampung pada saat di dekat atau di atas air, Full Body Harness di ketinggian lebih dari 5 m.		SP 3	Mine Permit / SIMPER lubang 3
32
33	III. Aturan Pengangkatan dan Penyanggaan Beban			Sanksi
34	16	Melanggar prosedur pengangkatan (lifting) dan penyanggaan beban yaitu : tidak ada Rigger dalam aktifitas pengangkatan, menggunakan alat angkat yang tidak sesuai, tidak mengisolasi lokasi yang terdapat aktifitas pengangkatan dan penyanggaan beban, menggunakan penyangga beban yang tidak sesuai dengan SWL (Safe Working Load) nya		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
35	17	Melakukan Pengangkatan, pemuatan, pembongkaran atau penempatan yang tidak sesuai prosedur pengangkatan & pengangkutan		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
36
37	IV. Aturan Pengoperasian Peralatan			Sanksi
38	18	Tidak membawa kelengkapan pada kendaraan bergerak (LV, LT. MH, Bus, Fuel Truck, Water Truck dan DT) berupa ganjal ban, segitiga pengaman / Safety cone, APAR dan bendera khusus untuk LV		Konseling Tertulis
39	19	Tidak mengoperasikan Strobe Light / Flash Lamp / Blitz Lamp / Rotary Lamp pada saat mengoperasikan unit kendaraan di area jalan port, hauling & tambang (berlaku selama operasional siang dan malam)		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
40	20	Pengemudi menghentikan unit / kendaraan di daerah terlarang atau berbahaya, di antaranya pada tanjakan, jembatan, tikungan, turunan, tengah jalan, tepi slope/bawah slope jarak < 10 meter, kecuali dalam keadaan darurat		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
41	21	Saat mengalami kerusakan di jalan tambang dan jalan hauling, kendaraan / unit tidak memasang Traffic Cone segitiga keselamatan dan ganjal ban-(ukuran disesuaikan dengan besaran ban)		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
42	22	Memberikan tumpangan (unit produksi khususnya Dump Truck/HD) bagi orang yang tidak mempunyai ijin dari Kepala Teknik Tambang (kecuali untuk:studi / orientasi, trainee / instruktur, observasi, ground test, audit) di dalam area operasi / site		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
43	23	Mengoperasikan kendaraan atau unit yang tidak layak dioperasikan (salah satu atau lebih kelengkapan wajib tidak ada dan atau tidak berfungsi)		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
44	24	Mendahului kendaraan dijalan tambang dan jalan hauling pada daerah terdapat tanda larangan berbahaya. contoh : (tidak terbatas pada :di tikungan ,tanjakan, turunan dan didaerah perbaikan jalan ).		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
45	25	Tidak memasang Buggy Whip (bendera dengan reflektor) dan / atau ketinggian di bawah 4 meter pada saat memasuki daerah tambang		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
46	26	Memarkir kendaraan atau unit di depan fasilitas keadaan darurat seperti Fire Hydrant, Ambulance, Fire Truck atau memarkir kendaraan pada area dillarang parkir beserta memarkir tidak sesuai dengan prosedur		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
47	27	Tidak menjalankan prosedur P2H/pre-use check untuk unit sarana/Alat Produksi dan peralatan mekanikal dan kelistrikan serta peralatan lain dengan benar yang mengharuskan pelaksanaan P2H sebelum mengendarai/mengoperasikan unit/peralatan tersebut.		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
48	28	Menumpang / membawa penumpang melebihi kapasitas tempat duduk/seat belt dan di bak belakang kendaraan Pick Up atau truk tanpa penutup ( Canopy) dan tempat duduk		SP 2	Mine Permit / SIMPER lubang 2
49	29	Tidak menggunakan Seat Belt saat mengendarai unit (sanksi diberikan kepada karyawan yang tidak menggunakan dan pengemudinya)		SP 2	Mine Permit / SIMPER lubang 2
50	30	Tidak berhenti pada rambu STOP		SP 2	Mine Permit / SIMPER lubang 2
51	31	Tidak menyalakan lampu besar/utama (2 atau 1lampu mati) saat mengoperasikan unit/ kendaraan di area jalan port, tambang dan hauling pada siang atau malam hari		SP 2	Mine Permit / SIMPER lubang 2
52	32	Meninggalkan unit dalam keadaan menyala / running engine		SP 2	Mine Permit / SIMPER lubang 2
53	33	Tidak melaporkan ke atasan terhadap kondisi fisiknya dalam keadaan fatigue ( lelah / mengantuk ) dan tetap mengoperasikan peralatan bergerak bermotor sehingga berpotensi menyebabkan kecelakaan.		SP 2	Mine Permit / SIMPER lubang 2
54	34	Menggunakan/memerintahkan mengoperasikan peralatan bergerak bermotor yang belum lulus Commissioning.		SP 2	Mine Permit / SIMPER lubang 2
55	35	Menggunakan / mengoperasikan peralatan bergerak bermotor yang telah dinyatakan tidak layak pakai atau dalam keadaan rusak ( terpasang tanda “ Tidak Aman/ Service Tag “ ).		SP 2	Mine Permit / SIMPER lubang 2
56	36	Mendahului kendaraan lain tidak sesuai dengan prosedur.		SP 2	Mine Permit / SIMPER lubang 2
57	37	Melanggar jarak aman beriringan antar kendaraan.		SP 2	Mine Permit / SIMPER lubang 2
58	38	Melanggar prosedur mendekati alat produksi atau jarak aman parkir dengan alat produksi.		SP 2	Mine Permit / SIMPER lubang 2
59	39	Tidak mengikuti prosedur kerja yang aman, sehingga membahayakan keselamatan diri sendiri atau orang lain dan atau mengoperasikan atau memerintahkan orang lain untuk mengoperasikan peralatan yang dalam kondisi rusak atau membahayakan diri sendiri, orang lain atau peralatan yang dioperasikan		SP 2	Mine Permit / SIMPER lubang 2
60	40	Mengoperasikan/mengemudikan kendaraan bergerak bermotor dengan kecepatan melebihi 6 – 10 km/jam dari batas kecepatan maksimum yang telah ditentukan. (Kecuali kendaraan emergency :Ambulance Fire Truck & Kendaraan yang dilakukan pengawalan (escort)		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
61	41	Mengoperasikan/mengemudikan kendaraan bergerak bermotor dengan kecepatan melebihi 11 – 20 km/jam dari batas kecepatan maksimum yang telah ditentukan. (Kecuali kendaraan emergency :Ambulance Fire Truck & Kendaraan yang dilakukan pengawalan (escort)		SP 2	Mine Permit / SIMPER lubang 2
62	42	Mengoperasikan/mengemudikan kendaraan bergerak bermotor dengan kecepatan melebihi 21 – 30 KM/Jam dari batas kecepatan maksimum yang telah ditentukan. (Kecuali kendaraan emergency :Ambulance Fire Truck & Kendaraan yang dilakukan pengawalan (escort)		SP 3	Mine Permit / SIMPER lubang 3
63	43	Mengoperasikan/mengemudikan kendaraan bergerak bermotor dengan kecepatan melebihi 31 km/jam ke atas dari batas kecepatan maksimum yang telah ditentukan. (Kecuali kendaraan emergency :Ambulance Fire Truck & Kendaraan yang dilakukan pengawalan (escort)		PHK	-
64	44	Melanggar jarak aman dumping ke air/lumpur dan atau dumping diketinggian sesuai dengan peraturan yang berlaku.		SP 3	Mine Permit / SIMPER lubang 3
65	45	Menggunakan telepon genggam (Telepon / Hand Free / SMS / Chat / Social Media) dan menggunakan headset ketika mengendarai kendaraan / unit,		SP 3	Mine Permit / SIMPER lubang 3
66	46	Mengoperasikan peralatan bergerak bermotor tanpa memiliki lisensi perusahaan (SIMPER) yang sesuai kecuali pada saat training yang didampingi oleh Instruktur atau pekerja lain yang ditunjuk menjadi Instruktur.		PHK	-
67	47	Memerintahkan bawahannya yang tidak memiliki lisensi perusahaan (SIMPER) untuk mengoperasikan peralatan bergerak bermotor.		PHK	-
68	48	Mengoperasikan peralatan bergerak bermotor dalam keadaan fatigue (lelah/mengantuk) hingga menyebabkan kecelakaan.		PHK	-
69
70	V. Aturan Lingkungan			Sanksi
71	49	Membuang limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) tidak pada tempatnya.		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
72	50	Melakukan tindakan yang menyebabkan pencemaran lingkungan berdampak besar, yaitu : dengan sengaja atau karena kelalaiannya mengakibatkan dilampauinya baku mutu lingkungan atau kriteria baku mutu kerusakan lingkungan hidup, dan atau terdapat tumpahan hidrokarbon >50 L		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
73	51	Akibat kelalaiannya, mengakibatkan pencemaran lingkungan oleh ( solar, oil, grease, air battery, dsb)		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
74
75	VI. Aturan Insiden dan Pelaporan			Sanksi
76	52	Tidak melaporkan insiden yang dialaminya dan atau insiden yang terjadi di areal tanggungjawabnya dengan segera setelah terjadi insiden, selambat-lambatnya akhir shift sejak insiden itu terjadi.		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
77	53	Memindahkan / mengubah / merusak barang bukti di tempat kejadian insiden kecuali atas seijin Site Manager (PJO) atau PJS dari PJO		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
78	54	Tidak memberikan keterangan/informasi yang benar pada saat proses investigasi kecelakaan dan tidak melaporkan kecelakaan kerja yang dialami dirinya atau peralatan yang menjadi tanggung jawabnya		SP 1	Mine Permit / SIMPER lubang 1
79	55	Tidak melaporkan kejadian kerusakan atau kecelakaan maksiman 1X24 jam		SP 3	Mine Permit / SIMPER lubang 3
80	56	Memberikan keterangan palsu atau tidak benar pada saat menjadi saksi investigasi		SP 3	Mine Permit / SIMPER lubang 3
81
82	VII. Aturan Pengisolasian ( Log Out & Tag Out Prosedur )			Sanksi
83	57	Tidak memasang label Danger Tag dan Lock Out sesuai prosedur.		SP 2	Mine Permit / SIMPER lubang 2
84	58	Melepas label Danger Tag dan Lock Out orang lain tanpa mengikuti prosedur atau mengabaikan Danger Tag dan Lock Out.		SP 3	Mine Permit / SIMPER lubang 3
85	59	Melepas label Danger Tag dan Lock Out orang lain tanpa mengikuti prosedur atau mengabaikan Danger Tag dan Lock Out sehingga mengakibatkan kecelakaan.		PHK	-
86
87	VIII. Penjelasan Sanksi Pelanggaran
88	1	Pelubangan pada Mine Permit/SIMPER akan dilakukan sesuai dengan jenis pelanggaran yang dilakukan, antara lain :
89	-	Sanksi teguran tertulis ( konseling) berlaku 3 bulan, Apabila melakukan pelanggaran yang sama maupun pelanggaran sekecil apapun dapat diberikan sangsi SP I
90	-	SP I	= Mine Permit / SIMPER lubang 1
91	-	SP II	= Mine Permit / SIMPER lubang 2
92	-	SP III/PHK	= Mine Permit / SIMPER lubang 3 ( SIMPER dicabut )
93		Personil yang dicabut SIMPERnya dapat diajukan untuk memiliki SIMPER kembali setelah 6 bulan dan atas persetujuan Kepala Teknik Tambang
94	2	Jika karyawan mendapatkan Surat Peringatan IIII ( Mine Permit/Simper Lubang 3 ) ataupun PHK , maka Karyawan tersebut dikeluarkan atau tidak boleh bekerja di area kerja PT Orecon Putra Perkasa Site RUB
95	3	Lubang berlaku selama 6 Bulan terhitung sejak dilakukannya pelanggaran / pelubangan ( Tidak mengikuti masa berlaku Mine Permit/SIMPER)
96	4	Semua pelanggaran akan di record dalam register ID di SHE Department.
97	5	Jika karyawan (Pemegang ID) melakukan pelanggaran yang tidak tercantum didalam aturan ini, maka akan dilakukan teguran lisan (konseling) dan di record pada database register Pelanggaran Peraturan K3L SHE Department, jika 3 kali mendapatkan catatan pelanggaran serupa maka diberlakukan sanksi peringatan - 1 & ID lubang -1
98	6	Jika pemegang SIMPER melakukan pelanggaran yang tidak tercantum didalam aturan ini, maka akan dilakukan teguran lisan dan di record pada database register SIMPER SHE Department, jika 3 kali mendapatkan catatan pelanggaran serupa maka diberlakukan sanksi SIMPER Lubang -1(L1)
99	7	Sanksi peringatan 1, 2, 3 & perlubangan ID 1, 2, 3 disesuaikan dengan jenis pelanggaran pada tiap-tiap poin dan beserta berdasarkan hasil investigasi temuan dari pelanggaran K3LPM
100	8	Sanksi teguran tertulis (konseling) dari atasan langsung atau Dept. Head dan dilaporkan ke HR Department (sanksi akan mempengaruhi penilaian kinerja)