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1 | Date and Time Requested | First Name | Middle Name | Last Name | Date of Birth | Address | Phone Number | Payer Name | Patient's Insurance ID | Insurance Group Number | Date of Service (DOS) | Time of Service (TOS) | Date and Time Completed | Current Status | Verification of correct policy number and group number | Policy effective dates and current status of patient's policy. | Type of policy and services covered | Co-pay | Co-insurance | Deductible and how much the patient has already satisfied in the deductible period | Out of pocket expense (Family and individual) | Policy Limitations | Cap visits met / not met by the patient | Services that are excluded from coverage payment | Paper claim mailing address phone number | Claims adjusters name and phone number | Requirement for pre-authorization for referrals | Authorization number and associated procedure approved | In Network / Out of network benefits | Timely filing limitations for claim filing | Documentation requirements | Date of call | Insurance Company Rep | Call Reference # (Provided by the Payer) | |||||
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3 | Suzie | L | Smith | 7/16/78 | 100 Main Street | 201453698 | BCBS | 34983984 | FGSTSTT1 | Verified | 1-1-22 (Active) | PT covered | $20 | 70/30 | $1500 ($900) | $2,000 | None | Not met | Ultrasound | 457-756-2848 | Mary Jane 546-897-5789 | Yes | None | 1 year | Flowsheet required | 5-17 | Jamey | 340934989 | |||||||||||
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20 | It is mandatory for the clinic to provide all the elements in green. Once provided, the Eligibility Verification team will call the payer, obtain the data points marked in yellow (within 2-6 hours in most cases), and provide the data points in yellow, by updating this spreadsheet in real time. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21 | If you need more data points not specifically mentioned here, please notify your sales representative, who will let you know whether or not this information can be retrieved and provided to you on a regular basis. Any requests for additional data points will incur a minimum additional cost of 50 cents per field and is subject to approval by your sales representative. Please note that additional data points may also result in increased delivery time. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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