ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
MB 01/BHBV073
2
3
GIẤY YÊU CẦU
4
BẢO HIỂM TÀI SẢN
5
6
Đại lý-Môi giới/ URN:CBQLDV/ URN:Phòng kinh doanh/URN:
7
8
Khai thác mớiTái tục Số đơn tái tục:
9
10
Thông tin về người được bảo hiểm
11
Tên người được bảo hiểm
12
Địa chỉ liên hệ
13
Chi tiết đến: Số nhà/ Đường/ Phường (Xã), Quận (Huyện), Tỉnh (Thành phố)
14
Mã số thuế (đối với tổ chức)
15
Số CMND (đối với cá nhân)
16
Mục đích sử dụng của tài sản được bảo hiểm
 Văn phòng
Nhà máy sản xuất
Nhà kho
17
 Nhà ở
Mục đích khác (đề nghị ghi rõ)
18
Địa điểm được bảo hiểm
19
Chi tiết đến: Số nhà/ Đường/ Phường (Xã), Quận (Huyện), Tỉnh (Thành phố)
20
Hoạt động sản xuất kinh doanh tại địa điểm bảo hiểm
21
Thời hạn được bảo hiểm
Từ Đến
22
23
Rủi ro yêu cầu được bảo hiểm
24
1. Bảo hiểm Thiệt hại vật chất (lựa chọn mục 1.1 hoặc 1.2)
25
1.1 Bảo hiểm cháy và cái rủi ro đặc biệt
Bao gồm Cháy nổ bắt buộc
CóKhông
26
27
A. CháyB. Nổ
C. Máy bay rơi
28
D. Gây rối, bạo động dân sự
E. Động đất
F. Giông, Bão
29
G. Giông, bão, ngập, lụt
H. Vỡ hay tràn nước
I. Va chạm
30
J. Rò rỉ nước bất ngờ từ hệ thống Sprinkler tự động
31
1.2 Đơn Bảo hiểm Mọi rủi ro tài sản
Bao gồm Cháy nổ bắt buộc
Có
Không
32
2. Bảo hiểm gián đoạn kinh doanh
33
Chú ý: Chỉ lựa chọn phần Gián đoạn kinh doanh khi đồng thời tham gia phần Thiệt hại vật chất
34
35
Phần yêu cầu bảo hiểm và nguyên tắc bảo hiểm
36
37
I. PHẦN BẢO HIỂM THIỆT HẠI VẬT CHẤT
38
Thông tin chi tiết về tài sản được bảo hiểm
39
Hạng mục tài sản bảo hiểm Số tiền bảo hiểm
40
1. Ngôi nhà
41
2. Máy móc thiết bị
42
3. Tài sản bên trong
43
4. Hàng hóa
44
5. Các tài sản khác
45
Tổng số tiền bảo hiểm
47
II. PHẦN GIÁN ĐOẠN KINH DOANH (lựa chọn 1 trong 2 phương pháp dưới đây)
48
49
2.1. Cách 1: Phương pháp trừ
50
Hạng mục bảo hiểmSố tiền bảo hiểm
51
1. Thời hạn bồi thường tối đa
52
2. Hạng mục yêu cầu bảo hiểm
53
a. Lợi nhuận gộp
54
 Đề nghị kê khai các chi phí hoạt động không được bảo hiểm
55
56
57
b. Phí kiểm toán
58
c. Tiền công, tiền lương
59
Trường hợp lợi nhuận gộp không bao gồm tiền công, tiền lương phải trả cho người lao động, xin vui lòng cho biết số tiền công, tiền lương có yêu cầu bảo hiểm cho thời hạn bồi thường đã lựa chọn ở trên
60
d. Chi phí khác được bảo hiểm, đề nghị ghi rõ:
61
62
63
64
Tổng số tiền bảo hiểm
65
66
2.2. Cách 2: Phương pháp cộng
67
Hạng mục bảo hiểmSố tiền bảo hiểm
68
1. Thời hạn bồi thường tối đa
69
2. Hạng mục yêu cầu bảo hiểm
70
a. Các chi phí cố định, xin vui lòng ghi rõ:
71
72
73
74
b. Lợi nhuận ròng
75
c. Phí kiểm toán
76
d. Tiền công, tiền lương
77
78
Tổng số tiền bảo hiểm
79
80
Thông tin khác
81
82
1. Có bất kỳ hợp đồng bảo hiểm nào còn hiệu lực đang bảo hiểm cho các tài sản trên bởi bất kỳ Công ty bảo hiểm nào không?CóKhông
83
Nếu có, đề nghị nêu rõ số tiền bảo hiểm và tên công ty bảo hiểm của hợp đồng đó
84
2. Có công ty bảo hiểm nào từ chối không nhận bảo hiểm hay tái tục bảo hiểm cho tài sản yêu cầu bảo hiểm hoặc chỉ nhận tái tục với điều kiện tăng phí bảo hiểm không?Có Không
85
Nếu có, đề nghị nêu rõ tên công ty bảo hiểm và chi tiết sự việc đó
86
3. Người yêu cầu bảo hiểm đã từng bị thiệt hại tài sản do bất kỳ rủi ro nào yêu cầu bảo hiểm gây ra chưa?CóKhông
87
Nếu có, cho biết chi tiết tất cả các tổn thất trong 05 năm gần đây
88
Cam kết
89
1. Chúng tôi cam kết rằng lời kê khai trong Giấy yêu cầu bảo hiểm này là đầy đủ và trung thực. Chúng tôi cũng đồng ý rằng, Giấy yêu cầu bảo hiểm này là cơ sở đồng thời là bộ phận không thể tách rời của đơn bảo hiểm được cấp liên quan tới các rủi ro trên. Chúng tôi chấp nhận đơn bảo hiểm của Bảo Việt theo các điều khoản, điểm loại trừ và các điều kiện được quy định, sửa đổi bổ sung hoặc đính kèm theo đơn bảo hiểm. /
90
2. Bên mua bảo hiểm/ Người được bảo hiểm đồng ý với các Điều khoản và Điều kiện chung của BHBV về Bảo vệ và xử lý Dữ liệu cá nhân quy định tại website của BHBV: https://www.baoviet.com.vn/insurance/Tin-tuc/Tin-doanh-nghiep/DIEU-KHOAN-VA-DIEU-KIEN-CHUNG-VE-BAO-VE--VA-XU-LY-DU-LIEU-CA-NHAN/19/3722/MediaCenterDetail/, đồng thời cho phép BHBV thu thập, sử dụng, xử lý và lưu trữ các thông tin dữ liệu cá nhân do Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm cung cấp và các thông tin dữ liệu cá nhân có liên quan để phục vụ trong quá trình thực hiện Hợp đồng bảo hiểm, cũng như phục vụ yêu cầu cung cấp thông tin trong các trường hợp khác theo quy định của pháp luật.
91
Hiệu lực hợp đồng bảo hiểm chỉ bắt đầu khi Bảo Việt đã chấp nhận Giấy yêu cầu này.
92
93
94
Ngày
Người yêu cầu bảo hiểm
95
96
97
98
99
Thông tin bổ sung
100
101
1. Thông tin ký hợp đồng