ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA
2
DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
3
TAHUN ANGGARAN ................
4
5
Bidang : ................................
6
Sub Bidang : …………………………
7
Kegiatan : ..................................
8
9
NO.PENERIMAURAIAN JUMLAH
(Rp.)
10
11
1234
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH (Rp.)
22
23
Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut diatas sebagai terlampir, untuk kelengkapan administrasi dan pemerikasaan sesuai peraturan perundang-undangan.
24
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
25
26
....................., ..................................
27
Kaur/Kasi……………………………………..
28
29
30
31
(……………………………………………..)
32
33
34
35
36
Cara pengisian:
37
1.Bidang diisi dengan nomenklatur dan kode rekening sesuai APB Desa.
38
2.Sub Bidang diisi dengan nomenklatur dan kode rekening sesuai APB Desa.
39
3.Kegiatan diisi dengan nomenklatur dan kode rekening sesuai APB Desa.
40
4.Kolom 1 : diisi dengan nomor urut.
41
5.Kolom 2 : diisi dengan penerima pembayaran yang ada di bukti belanja.
42
6.
Kolom 3 : diisi dengan uraian keperluan belanja.
43
7.kolom 4 : diisi dengan jumlah belanja.
44
8.baris jumlah diisi jumlah keseluruhan.
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100