EVALUACION CONTROLES MRC VIGENCIA 2025.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M	N	O	P	Q	R	S	T	U	V	W	X	Y	Z	AA	AB	AC	AD	AE	AF	AG	AH	AI	AJ	AK	AL	AM	AN
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7	Macroproceso	Proceso	Objetivo	Clasificación del riesgo	Factor de Riesgo (interno Externo)	Causa Debido a….	EVENTO (RIESGO)	CONSECUENCIA	IMPACTO		PROBABILIDAD		EVALUACION	CONTROLES EXISTENTES	VALORACION RIESGO		Opciones Manejo	TIPO DE CONTROL (Preventivo o detectivo)	ACCIONES	RESPONSABLES	CRONOGRAMA	INDICADORES	SEGUIMIENTO I CUATRIMESTRE 2025 - PLANEACION			EVALUACION DEL RIESGO			EVALUACION DEL DISEÑO DEL CONTROL								EVALUACION DE LA EJECUCIÓN DEL CONTROL		VERIFICACION DE PLANES DE MEJORAMIENTO	OBSERVACIONES GENERALES a abril 2025
8																													Efectividad de los controles	¿Se ha materializado el riesgo?	¿Se ejecuta el control?	¿Se ejecuta con la periodicidad establecida?	Responsable de los controles: ¿Cuentan con responsables para ejercer la actividad?	Evidencias de los controles: ¿Se cuenta con pruebas del control?	EVALUACION GENERAL DEL DISEÑO DEL CONTROL		¿Se probará la eficiencia operativa del control?	Si la respuesta de la columna anterior fue "si", describa el resultado de la evaluación de la ejecución del control	¿Para los controles débiles , se evidencia formulación y ejecución del plan de mejoramiento? Describir los resultados	Se deja evidencia o rastro de la ejecución del control que permita cualquier tercero con la evidencia llegar a la misma conclusion?
9							Lo que puede suceder	Lo que podría ocasionar…														EFICACIA													EVALUACION GENERAL DEL DISEÑO DEL CONTROL
10							Lo que puede suceder	Lo que podría ocasionar…														EFICACIA	% Avance	Evidencia	Observaciones	¿ La identificación del riesgo es adecuada frente a lo dispuesto en la Guía de Administración de Riesgos de la ESE Hospital Local Puerto Asis - Identificación de riesgo?	¿Exite una debida alineación entre el evento, la causa y la consecuencia?	¿Los controles diseñados cubren la causa del riesgo?							Cuantitativa	Cualitativa
11	DIRECCIONAMIENTO	Gestión Gerencial	Ejecutar lo establecido en el Plan de Desarrollo institucional, plan operativo y plan de acción	CORRUPCION	INTERNO	Debilidad en la identificación de necesidades Deficiencia en la planeación de adquisición de bienes y servicios	Posibilidad de realizar inversiones innecesarias para la ESE	Detrimento patrimonial	5	CATASTROFICO	4	PROBABLE	CATASTROFICO	Discusión y aprobación del presupuesto	6	MODERADO	Reducir el Riesgo	Preventivo	Establecer un plan anual de adquisiciones concreto y justificado	Almacén	Anual	Plan Anual de Adquisiciones de la Entidad publicado	100%	https://docs.google.com/spreadsheets/d/1lYrD1HUtyQLhPL3zGVJVfgK3NDPqTdVN/edit?rtpof=true&sd=true&gid=1770745748#gid=1770745748	se anexa enlace de publicación de página web a 31 de enero 2025	si	si	si	si	NO	si	Adecuado	asignado	Adecuado	96 y 100	fuerte	confiable	Se evidencia eficacia sin embargo el control establece discusión y aprobación del presupuesto por lo tando se debe adjuntar las Actas de Junta Directiva ( Link)		Incompleta / no existe
12		Gestión Gerencial	Proponer estratégicas para el Cumplimiento de objetivos institucionales y metas.			Recepción a cargo de un solo funcionario	Manipulación de PQRS en favor propio o de terceros	Demandas, investigaciones penales, fiscales y disciplinarias	5	CATASTROFICO	4	PROBABLE	CATASTROFICO	1: Acta Apertura de los Buzones de las PQRS 2.Informe semestral de gestión de las PQRS.	6	MODERADO	Reducir el Riesgo	Preventivo	Activar el buzón de PQRS como único mecanismo de recepción de quejas y reclamos por parte de los usuarios. Establecer el procedimiento para la apertura y trámite de quejas y reclamos.	Calidad	Mensual	Procedimiento para el tratamiento de quejas y reclamos realizados	33%	https://drive.google.com/drive/folders/1XA4DONBvBvwIN__DXaVkb_ivZN04W3dt?usp=sharing	Adjunto se encuentra el manual de PQRSF el cual pretende establecer las normas y procedimientos fundamentales que deben ser acatados y cumplidos por todos los colaboradores de E.S.E, al momento de ser notificados desde el área de SIAU. Así mismo, brindarle al usuario la respuesta oportuna. Se encuentra pendiente codificación por calidad se anexa evidencia de solicitud por correo, Adicionalmente, y de acuerdo con el protocolo de atención de PQRSF, la revisión del buzón de opinión debe llevarse a cabo cada quince días por los funcionarios designados por el Comité de Atención al Usuario en la oficina del SIAU. En este sentido, adjuntamos las actas correspondientes al primer cuatrimestre del presente año como una de las medidas de control.	si	si	si	SI	NO	SI	Adecuado	asignado	Adecuado	96 y 100	fuerte	confiable	Evidencia cumplimiento en los controles sin embargo no se adjunto el informe semestral emitido por Control Interno en el mes de enero de 2025 correspondiente a 31 de diciembre de 2024(link)		Incompleta / no existe
13		Gestión Mejoramiento Continuo	Mantener y mejorar la gestión administrativa y misional de la ESE, buscando responder a las situaciones que obstaculizan los de planes de mejoramiento.			Manipulación de indicadores de gestión en la evaluación anual.	Posibilidad de retrasar o modificar la evaluación de indicadores de gestión de la entidad	Demandas, investigaciones penales, fiscales y disciplinarias	5	CATASTROFICO	4	PROBABLE	CATASTROFICO	1:Acta del seguimiento a los indicadores de Gestión 2: Informe Anual de la Evaluación de los Indicadores de Gestión	6	MODERADO	Reducir el Riesgo	Preventivo	Generación de indicadores desde el sistema de información. Desarrollar Comité para la evaluación de resultados	Planeación ‐ Calidad ‐	Anual	Actas de comité	33%	https://drive.google.com/drive/folders/19YmgzPWVQQcemCfy2adWxw2SLEK6REnK?usp=sharing	se adjunta informe de gestión correspondiente al año 2024, así como las actas correspondientes al año 2025 hasta la fecha.	si	si	si	si	NO	SI	Adecuado	asignado	Adecuado	96 y 100	fuerte	confiable	La evidencia del control y su debida ejecución concuerda con el diseño especificado		Completa
14		Gestión Mejoramiento Continuo	Dar Cumplimiento normativo al Modelo integrado de Planeación y gestión Decreto 1499 del 2017						5	CATASTROFICO	4	PROBABLE	CATASTROFICO		6	MODERADO	Reducir el Riesgo	Preventivo		Planeación ‐ Calidad ‐	Anual	Actas de comité	33%			si	si	si	si	NO	SI	Adecuado	asignado	Adecuado	96 y 100	fuerte	confiable			Completa
15	APOYO	Gestión Talento Humano	Vincular personal de acuerdo al perfil del cargo para el buen funcionamiento de la ESE	CORRUPCION	INTERNO	Falta de criterio y ética del profesional.	Posibilidad de favorecer intereses particulares al modificar el manual de funciones	Demandas, investigaciones penales, fiscales y disciplinarias	5	CATASTROFICO	4	PROBABLE	CATASTROFICO	1:Acuerdo de la Actualización del Manual de Funciones 2: Socialización de ajustes al Manual de Funciones de la ESE con los funcionarios	6	MODERADO	Reducir el Riesgo	Preventivo	Realizar revisión y aprobación de ajustes al manual de funciones del Hospital en Junta Directiva y socialización con el personal de la Entidad	Jefe de talento humano ‐ Junta Directiva	Cuando se requiera	Documento de ajustes al Manual de Funciones socializado	33%	https://drive.google.com/file/d/1SP9_3i_6Nc2zz91QeZBBexxW8FF11Hfc/view?usp=sharing	No se ha realizado modificaciones al Manual de Funciones de la Etidad	si	si	si	si	NO	SI	Adecuado	asignado	Adecuado	96 y 100	fuerte	confiable	La evidencia del control y su debida ejecución concuerda con el diseño especificado		Completa
16		Gestión Talento Humano	Gestionar las acciones relacionadas con el ingreso, permanencia y retiro del personal en la ESE	CORRUPCION	INTERNO	Falta de criterio y ética del profesional.			5	CATASTROFICO	4	PROBABLE	CATASTROFICO		6	MODERADO	Reducir el Riesgo	Preventivo		Jefe de talento humano ‐ Junta Directiva	Cuando se requiera	Documento de ajustes al Manual de Funciones socializado	33%			si	si	si	si	NO	SI	Adecuado	asignado	Adecuado	96 y 100	fuerte	confiable			Completa
17		Gestión Jurídica	Asesorar en los procesos judiciales y administrativos de la E.S.E. Dando respuesta a las peticiones emitidas por la ciudadanía, entidades públicas, privadas y entes de control	CORRUPCION	INTERNO	Direccionamiento de las especificaciones técnicas para favorecer a terceros	Posibilidad de favorecimiento a terceros en los procesos de contratación	Demandas, investigaciones penales, fiscales y disciplinarias	5	CATASTROFICO	4	PROBABLE	CATASTROFICO	Lista de chequeo	6	MODERADO	Reducir el Riesgo	Preventivo	Revisión de especificaciones técnicas, teniendo en cuenta la normatividad vigente y el manual de contratación.	Oficina Jurídica	Permanente	Número de contratos que cumplen especificaciones técnicas / total de contratos suscritos	33%	https://drive.google.com/drive/folders/1u-mRCC9o7EQuG7wQxIMdtSB28VvH4mm9?usp=sharing	Se adjunta el listado de contratación de las dos Subgerencias, el cual contiene la totalidad de los contratos realizados por mes durante el primer cuatrimestre del presente año. Es importante recordar que estos listados ya han pasado por un filtro previo por parte de Talento Humano y Jurídica. Por ende, cada contrato, antes de su ejecución y realización, ha cumplido con las especificaciones técnicas requeridas.	si	si	si	si	NO	SI	Adecuado	asignado	Inadecuado	86 y 95	moderado	No confiable	Se cumple con el control, sin embargo no se aplica el indicador para establecer el porcentaje de avance		Incompleta / no existe
18		Gestión Jurídica		CORRUPCION	INTERNO	Subjetividad o falta de criterio y ética del profesional en la emisión de conceptos jurídicos.	Posibilidad de intervención en una decisión o concepto jurídico para beneficio propio o de un tercero		5	CATASTROFICO	4	PROBABLE	CATASTROFICO	Sensibilizaciones sobre temas de corrupción y ética en reuniones internas.	6	MODERADO	Reducir el Riesgo	Preventivo	Revisión exhaustiva de cada uno de los conceptos emitidos por los abogados.	Junta Directiva	Cuando se requiera	Conceptos revisados por junta Directiva / Total de conceptos emitidos	33%		hasta el momento no se han emitido Conceptos revisados por la Junta Directiva para las sensibilizaciones sobre temas de corrupción y ética en las reuniones internas correspondientes al primer cuatrimestre.	si	si	si	SI	NO	SI	Adecuado	asignado	Adecuado	96 y 100	fuerte	confiable			Completa
19		Facturación	Facturar las cuentas generadas en el proceso de atención por servicios prestados a los usuarios dando cumplimiento a los acuerdos de voluntades con las EAPB y demás pagadores con su pronta radicación, garantizando la calidad del dato, oportunidad y productividad según los requisitos exigidos en la normatividad vigente.	CORRUPCION	INTERNO	Cobro de de los servicios prestados sin reporte. No cobro de servicios prestados.	realizar el cobro de los servicios prestados por la ESE y no realizar el soporte en el software	Pérdida de ingresos de la ESE	5	CATASTROFICO	4	PROBABLE	CATASTROFICO	Cruce de información de ingreso de pacientes Vs Facturación	6	MODERADO	Reducir el Riesgo	Preventivo	Generación de indicadores desde el sistema de facturación.	Subgerencia Administrativa	Mensual	Pacientes atendidos/ Servicios facturados	33%	https://docs.google.com/spreadsheets/d/1DGEvP1_No1IAwXHUteVFZGF45K189F8b/edit?usp=sharing&ouid=112331102746424806543&rtpof=true&sd=true	Durante el primer cuatrimestre del presente año, se prestaron los siguientes servicios: En el mes de enero, se atendieron 11956 pacientes, cifra que ascendió a 13283 en febrero y experimentó un incremento significativo en marzo, alcanzando los 18033 servicios. En abril, la cifra se mantuvo considerable con 14485 atenciones. En total, durante este periodo, se brindó atención a 57757 pacientes. En cuanto al proceso de facturación, se logró facturar un total de 56973 servicios, lo que representa un 98.6% del total de atenciones. No obstante, quedaron pendientes por facturar 784 servicios, equivalentes al 1.01%.	si	si	si	NO	NO	NO	Adecuado	asignado	Inadecuado	86 y 95	moderado	No confiable	El control no se cumple porque no refleja el cruce de la informacion. Las acciones reflejan se reflejan en los datos acjuntos , sinembardo el indicador no muestra el avance como lo establece la matriz		Incompleta / no existe
20		Almacén	Establecer los procedimientos adecuados para el control y desarrollo de las actividades relacionadas con la adquisición, transporte, almacenamiento, conservación, dispensación, disposición final de insumos hospitalarios, medicamentos y dispositivos médicos quirúrgicos e Inventarios.	CORRUPCION	INTERNO	Compra de insumos y productos de manera fraudulenta	Recibir productos o insumos sin la adecuada verificación de calidad y supervisión en favorecimiento al proveedor.	Demandas, investigaciones penales, fiscales y disciplinarias	5	CATASTROFICO	4	PROBABLE	CATASTROFICO	Cruce de información de ingreso de bienes y servicios Vs recibido a satisfacción de los funcionarios que utilizan dichos bienes y servicios	6	MODERADO	Reducir el Riesgo	Preventivo	Generación de indicadores de satisfacción.	Subgerencia Administrativa	Mensual	Bienes y servicios adquiridos/recibo a satisfacción	33%	https://drive.google.com/drive/folders/1JhC--cz3qH1nDpcyPNLk07IR-FXxKyyE?usp=sharing	Con base en las evidencias adjuntas proporcionadas por Almacén y el control de insumos registrado en el formato mensual, la cual relaciona información para cada producto o elemento que se solicite. En descripción del producto o elemento: registra el nombre o descripción detallada del insumo. Medida: refiere la Unidad de medida en la que se solicita el insumo Cantidades solicitadas: Número de unidades o la cantidad requerida del insumo. Fechas de recepción del pedido: Indica la fecha o fechas en las que se recibieron los envíos correspondientes a la solicitud. Cantidades recibidas por fecha: Especificar cuántas unidades o qué cantidad del insumo se recibió en cada una de las fechas indicadas. Faltantes: En caso de que el proveedor no haya entregado la totalidad del pedido, indicar la cantidad faltante del insumo. Pedidos en rojo Para aquellos pedidos marcados en rojo, no indica si el proveedor no maneja el producto o si no cumple con las especificaciones técnicas solicitadas. Este control detallado permitirá evidenciar de manera clara los posibles faltantes de insumos, así como las especificaciones técnicas relevantes para las entradas y salidas del almacén.	si	si	si	NO	NO	NO	Adecuado	asignado	Adecuado	86 y 95	moderado	No confiable	El control no se cumple porque norefleja el cruce de la informacion. Las acciones reflejan se reflejan en los datos acjuntos , sinembardo el indicador no muestra el avance como lo establece la matriz		Incompleta / no existe
21		Tesorería	establecer procedimientos que contemplen la necesidad de identificar situaciones que puedan generar riesgo de LA/FT/FPADM en las operaciones, y contrataciones que realiza la ESE	OPACIDAD	INTERNO	ausencia de políticas, manuales y procedimientos en la vinculación de contratistas y proveedores.	vinculación de contratistas y proveedores que se encuentren relacionados con actividades identificadas en el SARLAFT	Demandas, investigaciones penales, fiscales y disciplinarias	5	CATASTROFICO	4	PROBABLE	CATASTROFICO	diligenciar los documentos establecidos para la contratación 1-formato GAF-TES-F-05 del SARLAFT .	6	MODERADO	Reducir el Riesgo	Preventivo	socializar a los nuevos funcionarios y contratistas cuando se proceda su contratación en el SARLAFT	Subgerencia Administrativa y Científica	Trimestral	Reporte UIAF Diligenciamientos Formato GAF-TES-F-05 del SARLAFT .	33%	https://drive.google.com/drive/folders/16x1gswuzNgwgVHtRX7nbUE2FuXqw77Rk?usp=sharing	Se anexa reporte consolidado para el primer cuatrimestre por el área de tesorería al aplicativo de UIAF, de operaciones sospechosas, reporte de procedimientos y proveedores.	si	si	si	SI	NO	SI	Adecuado	asignado	Adecuado	86 y 95	moderado	confiable	No se refleja cumplimiento de las acciones		Incompleta / no existe
22	MISIONAL	Atención Inmediata	Desarrollar acciones de prevención y promoción en salud que causan Infección Respiratoria Aguda (IRA) asociadas a COVID-19 y otras enfermedades de contagio.	CORRUPCION	INTERNO	Falta de criterio y ética del profesional.	Posibilidad de recibir o solicitar dádivas o beneficios a nombre propio o de terceros por la generación de incapacidades médicas	Demandas, investigaciones penales, fiscales y disciplinaria	5	CATASTROFICO	3	MODERADO	CATASTROFICO	1: Reporte mensual a la UIAF	6	MODERADO	Reducir el riesgo	Preventivo	Desarrollar estrategias de sensibilización sobre el código de integridad y los valores de la Entidad, a los servidores públicos y colaborador	Talento Humano - Planeación - Calidad	Mensual	Funcionarios sensibilizados / total de funcionarios	22%	https://drive.google.com/drive/folders/1EQ5iwegybSK_JZuK9FCFMJGQUEcAc0Cp?usp=sharing	Teniendo en cuenta la información suministrada de contratación para personal de OPS que ingreso en el primer cuatrimestre del 2025 fueron la siguiente: Subgerencia Científica: Enero: 105 personas, Febrero: 20 personas, Marzo: 3 personas, Abril: 29 personas Subgerencia Administrativa y Financiera: Enero: 22 personas,Febrero: 1 persona, Marzo: 0 personas Abril: 2 personas Total, de contrataciones entre ambas subgerencias:182 personas. De este total de personal contratado, 41 personas han sido capacitadas dentro del código de integridad, lo que representa un 22% del personal nuevo sensibilizado.	si	si	si	si	NO	SI	Adecuado	asignado	Adecuado	86 y 95	moderado	confiable	No se evidencia acciones de sensibilizacion. Desarrollar estrategias de sensibilizacion sobre el código de integridad y los valores de la entidad, a los servidores públicos y colaboradores		Incompleta / no existe
23	MISIONAL	Hospitalización	Ofrecer un servicio de hospitalización confortable a los pacientes de la ESE para establecer un diagnóstico, recibir tratamiento y dar seguimiento a su patología	CORRUPCION	INTERNO	Manipulación de medicamentos de alto, mediano o bajo costo	Posibilidad de obtener beneficios económicos por el no suministro de medicamentos de alto, mediado o bajo costo	Demandas, investigaciones penales, fiscales y disciplinarias	5	CATASTROFICO	3	MODERADO	CATASTROFICO	Inventario actualizado de medicamentos	6	MODERADO	Reducir el riesgo	Preventivo	Verificación aleatoria por parte del Químico Farmacéutico al suministro de medicamentos de alto costo en el área de hospitalización	Químico Farmacéutico	trimestral	Registro de verificación realizada trimestralmente	33%	https://drive.google.com/drive/folders/1npDIQQn3Ky57gopSvzHNxnABFG6c2pxp?usp=sharing	Se anexa certificado de la coordinadora de farmacia, certificando que en la ESE no se están manejando medicamentos clasificados como de alto costo, de acuerdo con los criterios del Ministerio de Salud. Para respaldar esta certificación, se adjunta un registro de verificación aleatoria trimestral del suministro de medicamentos, realizado por el químico farmacéutico. Dicho registro, al ser contrastado con la facturación y las órdenes médicas, confirma que efectivamente no se ha suministrado ningún medicamento de alto costo.	si	si	si	si	NO	si	Adecuado	no asignada	Adecuado	96 y 100	fuerte	confiable	La evidencia del control y su debida ejecución concuerda con el diseño especificado		Completa
24	Elaborado por					Revisado por:							Aprobado por:
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26	Profesional de Apoyo en Calidad					Profesional planeación							Subgerente Administrativa y financiera													MARIA MERY QUINTERO PEREZ - Jefe Control Interno
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28	Carrera 29 N.º 10-10 Barrio Camilo Torres, Puerto Asís, Putumayo 3108760381 gerencia@esehospitallocal.gov.co www.esehospitallocal.gov.co												MATRIZ DE RIESGOS DE CORRUPCIÓN Codigo:GG-PL-MAT-01/ Versión: 01 Aprobado:15/11/2024													EVALUACION RIESGO CORRUPCION
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