ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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●●株式会社
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人事労務責任者　殿
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　　　　　　 　　 長時間労働者関係・　高ストレス者関係　【該当する方に✓】
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面接指導結果報告書
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法人名
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対象者氏名所属
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年齢歳　男 ・　　女
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勤務の状況
（労働時間、
労働時間以外の要因）
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疲労の蓄積の状況
【長時間労働者のみ】		０．　　　　　1．　　　　　2．　　　　　3．
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（低）　　　　　　　　　　　　　　　　　（高）
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心理的な負担の状況
【高ストレス者のみ】		（ストレスチェック結果）（医学的所見に関する特記事項）
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　A.ストレスの要因　　　　　点
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　B.心身の自覚症状　　　　　点
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　C.周囲の支援　　　　　点
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その他の心身の状況0．所見なし 1．所見あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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面接医師判定本人への指導区分
※複数選択可		0．措置不要（その他特記事項）
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1．要保健指導
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2．要経過観察
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3．要再面接（時期：　　　　　　　　）
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4．現病治療継続　又は　医療機関紹介
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就業上の措置に係る意見書
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就業区分0．通常勤務　　　　　　1．就業制限・配慮　　　　　　2．要休業
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就業上の措置労働時間の短縮
（考えられるものに✓）		0．特に指示なし
4．変形労働時間制または裁量労働制の対象からの除外
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1．時間外労働の制限　　　　時間／月まで
5．就業の禁止（休暇・休養の指示）
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2．時間外労働の禁止
6．その他
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3．就業時間を制限
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　　　時　　 分　～　　　時　　 分
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労働時間以外の項目
（考えられるものに✓、
措置の内容を具体的に記述）		主要項目　a. 就業場所の変更　　　b. 作業の転換　　　c. 深夜業の回数の減少　　　d. 昼間勤務への転換　　e. その他
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1）
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2）
33
3）
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措置期間　　　　　　　日・　　　週・　　　月間　　　又は　年月日～年月日
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職場環境の改善に関する意見
【高ストレス者のみ】
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医療機関への
受診配慮等
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その他
（連絡事項等）
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実施年月日　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日　　
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医師の所属先医師氏名印
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