ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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㊙令和７年度　児童家庭環境調査票
　　　　年　　　　組　　　　 番　（学校で記入）
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ふりがなかみすぎ　こたろう性別入学前の保育歴　（新入学児童のみ記入）該当箇所を
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児童氏名上杉　小太郎男
・
女		令和　４　年　４　月 ～　　令和　７　年　３　月○で囲む
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（　　　　　　　　　　）都・道・府・県　（　　　　　　　　　　　）市・町・村


※正式名称で記述してください
（　　　　　　　　　　　　　）幼稚園・保育所・保育園・児童館・他（　　　　）
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生年月日平成　30年　11月　11日
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現住所
〒 980 － 0011
通学路コース子 ど も 会 名
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青葉区上杉1丁目１０－１
上杉ストリートマンション101		赤　・　青　・　黄　・　緑【例】

北仙台　③
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　（　　　　　　　）児童館
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（マンション名・部屋番号も記述）
　（　　　　　　　）保育園
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ふりがなかみすぎ　なかたろう続　柄本　校　連　絡　依　頼　児　童　名
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保護者　　　氏　 名上杉　中太郎父　　 ３　年　 ２ 　組　木町　通
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　　　 　年　　　 組
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緊急時の　連絡先順位氏　　　名続　柄自宅　・　会社名等電話番号（又は携帯電話）
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1上杉　わかば母自　　宅090(1234)5678
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2上杉　中太郎父株式会社　○○○　①080(2222)2222(携帯)
　②022(333)3333(会社)
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3台原　小子祖母022（111）1111
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緊急時の　医療機関　１　学校に一任　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　整形外科内　　科歯　　科眼　　科
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　２　希望の医療機関
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ふ　り　が　な本人との続柄職業・勤務先・在学している学校名 （年・組）
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家　族　氏　名　（本人を除く）
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　　　　かみすぎ　　なかたろう父株式会社　○○○
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　　上杉　中太郎
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　　　　かみすぎ　　わかば母
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　　上杉　わかば
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　　　　かみすぎ　　あたご兄上杉山通小学校　４年３組
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　　上杉　愛宕
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○担任に知っておいてほしいことをお書きください。既往症・治療中の病気・食物アレルギー等は必ずご記入ください。
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○ご記入いただいた個人情報は児童名簿にまとめ、本校の教育活動に活用させていただきます。これらの個人情報は、外部に漏洩しないように細心の注意を払って厳重に保管してまいります。なお、保存年限を過ぎましたら、この個票を学校が責任を持って廃棄しますのでご了解願います。
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