ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJ
1
2
FORMULIR PERMINTAAN KEMBALI
3
4
Yth. Kepala KPP………………..
5
……………………………………………
6
……………………………………………(1)
7
8
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: (2)
9
Nama
:
…………………………………………………………………………………..
10
NPWP
:
…………………………………………………………………………………..
11
Alamat
:
…………………………………………………………………………………..
12
13
dengan ini mengajukan permohonan permintaan kembali: (3)
14
Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak
15
16
Surat Keterangan Terdaftar
17
18
Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak,
19
20
atas nama Wajib Pajak: (4)
21
Nama
:
…………………………………………………………………………………..
22
NPWP
:
…………………………………………………………………………………..
23
Alamat
:
…………………………………………………………………………………..
24
25
Adapun alasan permintaan kembali tersebut adalah: (5)
26
1.
…………………………………………………………..
27
2.…………………………………………………………..
28
3.
…………………………………………………………..dst
29
30
Untuk itu bersama ini saya lampirkan:(6)
31
fotokopi KTP
32
33
fotokopi akta pendirian atau dokumen pendirian dan perubahannya
34
35
……………
36
37
Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya.
38
39
………………….,………………………….(7)
40
Pemohon
41
42
43
44
45
46
……………………………………(8)
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100