ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
SURAT PENDAFTARAN OBJEK PAJAK DAERAH (SPOPD)
4
PAJAK SARANG BURUNG WALET
5
TARIF PAJAK : 20%
6
7
JENIS PERMOHONAN:
PENDAFTARAN BARU
PERUBAHAN DATA
8
9
I
DATA OBJEK PAJAK
10
1NAMA OBJEK PAJAK:
11
2ALAMAT:
12
13
KELURAHAN :
KECAMATAN :
14
3TMT OPERASI:
15
4NOP PBB:
16
17
II
DATA PEMILIK
18
1WAJIB PAJAK:
19
2NAMA PEMILIK/ :
20
PENANGGUNG JAWAB
21
3ALAMAT:
22
23
KELURAHAN :
KECAMATAN :
24
4NO KTP/NPWP:
25
5EMAIL:
26
6NIB:
27
7NO. HP:
28
29
III
DATA USAHA
30
1LOKASI SARANG:GOA ALAMI
BANGUNAN BUATAN
31
32
2JENIS SARANG:SARANG PUTIHMANGKOKRUMAHAN UMUMLAINNYA
33
:SARANG HITAMSUDUTPATAHAN…………………………
34
35
3UKURAN SARANGALUAS:
36
BTINGGI:
37
CJUMLAH LANTAI:
38
39
4HARGA PASARAN UMUM:
Rp. 1.500.000 s.d Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 s.d Rp. 2.999.999
40
Rp. 2.500.000 s.d Rp. 4.999.999
< Rp. 5.000.000
41
42
5HARGA PASARAN:Rp.
43
6VOLUME PENJUALAN:Kg
44
45
46
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.
47
48
Batam, ...............................................
49
PETUGAS
PEMOHON
50
51
52
53
54
……………………………………………………..
…….…………………………………………………..
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100