ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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別紙1
※太枠の中を記入すること		【審査会申込書】◎楷書でていねいに記入すること。
2
男子　・　女子　　（〇をする）　　受審するものを〇で囲む実技学科剣道形
3
4
審査実施日年月日
5
受審番号判定
6
受審段級位四段五段　再受審の場合は〇をすること再審査
7
ふりがな郵便番号〒
8
氏　　　名現住所
9
（旧姓　　　　　）電話番号　－　　　　　　－　　　　
10
生年月日
（西暦）		　　　年　　　月　　　日年齢所属・
団体名
11
前級
前段
取得		年月日職業・
勤務先
12
場所学校名
13
※特記事項全剣連番号
14
段級別入会金年会費手帳受審料手数料小計登録料合計
15
四　　段 3,000 3,000 500 4,500 1,500 19,500
（15,500）
16
五　　段 3,000 3,000 500 5,500 1,500 26,500
（21,000）
17
18
一般財団法人　岡山県剣道連盟（　）内金額は70歳以上
19
〒700-0826　岡山県北区磨屋町1-1
※ 受審者は全剣連番号を記入ください
20
℡　086-235-3255　Fax　086-235-3245　　全剣連番号確認方法は、全剣連HPで検索するか
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　　合格証書の左下に記載されています。
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　　合格証書の左下に記載されています。
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別紙1
※太枠の中を記入すること		【審査会申込書】◎楷書でていねいに記入すること。
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男子　・　女子　　（〇をする）　　受審するものを〇で囲む実技学科剣道形
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審査実施日年月日
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受審番号判定
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受審段級位四段五段　再受審の場合は〇をすること再審査
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ふりがな郵便番号〒
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氏　　　名現住所
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（旧姓　　　　　）電話番号　－　　　　　　－　　　　
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生年月日
（西暦）		　　　年　　　月　　　日年齢所属・
団体名
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前級
前段
取得		年月日職業・
勤務先
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場所学校名
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※特記事項全剣連番号
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段級別入会金年会費手帳受審料手数料小計登録料合計
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四　　段 3,000 3,000 500 4,500 1,500 19,500
（15,500）
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五　　段 3,000 3,000 500 5,500 1,500 26,500
（21,000）
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一般財団法人　岡山県剣道連盟（　）内金額は70歳以上
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〒700-0826　岡山県北区磨屋町1-1
※ 受審者は全剣連番号を記入ください
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℡　086-235-3255　Fax　086-235-3245　　全剣連番号確認方法は、全剣連HPで検索するか
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　　合格証書の左下に記載されています。
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