ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTBUBVBWBXBYBZCACBCCCDCECFCGCHCICJCKCLCM
1
Cara Pengisian
Nama Petugas
2
> Pengendalian Lingkungan 5R : isilah dengan angka kepatuhan 1,2,3,4,5 sesuai ketentuan masing2 angka
1
Erna Ismiati, S.Si.,Apt.
5
Ain Ainul G. S.Farm.
9
Husnul Hotimah
14
3
> Pengeloaan Limbah : isilah dengan angka 1 bila patuh, 0 bila tidak patuh
2
Nuke Candra D.,S.Farm., Apt.
6Anisa Utami 10
Sherlina Dwi Ariyanti, A.Md.Farm.
15
4
> Penatalaksanaan Linen : isilah dengan angka 1 bila patuh, 0 bila tidak patuh
3
Lia Setiyowati,A.Md.Farm.
7
Yeni Setyo Fanti, S.Pd.
11
Indira Milenia Syafitri, S. Farm. Apt
16
5
4
Anis Risqia R. A.Md.Farm.
8
Allya Rahma Digdoyo Putri, S. Farm
1217
6
7
TglBulanKepatuhan Pengendalian Lingkungan 5 RTotal kepatuhan Harian (∑ kriteria = 25)Menyuntik Yang amanTotal kepatuhan Harian (∑ kriteria = 6)Kepatuhan perawatan LAFTotal kepatuhan Harian (∑ kriteria = 7)Kepatuhan Pengendalian Lingkungan 5 RPengelolaan Limbah Penatalaksanaan LinenPembuangan Darah dan Komponen Darah
8
nama
Ringkas 1 : >7 barang(sarana & BMHP) ditemukan bercampur dengan barang yang tidak diperlukan 2 : >5 barang(sarana & BMHP) ditemukan bercampur dengan barang yang tidak diperlukan 3 : >3 barang(sarana & BMHP) ditemukan bercampur dengan barang yang tidak diperlukan 4: >1 barang(sarana & BMHP) ditemukan bercampur dengan barang yang tidak diperlukan 5 : Semua Barang (sarana & BMHP) tertata dengan baik
Rapih : 1 : >7 Barang (sarana&BMHP) tidak ditempatkan ditempatkan di penyimpanan yang semestinya, sehingga menyulitkan pengguna lain 2 : >5 Barang (sarana&BMHP) tidak ditempatkan ditempatkan di penyimpanan yang semestinya, sehingga menyulitkan pengguna lain 3 : >3 Barang (sarana&BMHP) tidak ditempatkan ditempatkan di penyimpanan yang semestinya, sehingga menyulitkan pengguna lain 4 : >1 Barang (sarana&BMHP) tidak ditempatkan ditempatkan di penyimpanan yang semestinya, sehingga menyulitkan pengguna lain 5 : Semua barang (sarana&BMHP) ditempatkan pada tempatnya sehingga mudah ditemukan oleh pengguna lain
Resik 1 : Ruangan tampak kotor , terdapat debu > 7 area berikut(jendela, kusen, rak, lemari, meja, mesin/alat medis, dan sela-sela) 2 : Ruangan tampak kotor , terdapat debu > 5 area berikut(jendela, kusen, rak, lemari, meja, mesin/alat medis, dan sela-sela) 3 : Ruangan tampak kotor , terdapat debu > 3 area berikut(jendela, kusen, rak, lemari, meja, mesin/alat medis, dan sela-sela) 4 : Ruangan tampak kotor , terdapat debu > 1 area berikut(jendela, kusen, rak, lemari, meja, mesin/alat medis, dan sela-sela) 5 : Ruangan tampak bersih, tidak ada debu
Rawat 1 : > 5 masalah kebersihan yang sama pada tempat yang sama dan terulang pada periode penilaian sebelumnya 2 : > 3 masalah kebersihan yang sama pada tempat yang sama dan terulang pada periode penilaian sebelumnya 3 : > 2 masalah kebersihan yang sama pada tempat yang sama dan terulang pada periode penilaian sebelumnya 4 : 1 masalah kebersihan yang sama pada tempat yang sama dan terulang pada periode penilaian sebelumnya 5 : Tidak ada masalah yang sama pada tempat yang sama dan terulang pada periode penilaian sebelumnya
Rajin 1 : Tidak pernah melakukan kegiatan desinfeksi (2 (permukaan ruangan dan alat kesehatan : manset, bed pasien) dan global cleaning 5 : Selalu ikut serta Melakukan kegiatan desinfeksi (permukaan ruangan dan alat kesehatan : manset, bed pasien) dan global cleaning
Menerapkan tekhnik aseptikGunakan cairan pelarut/flushing hanya untuk satu kali (NaCl, WFI, dll) (kategori IA)Bila harus menggunakan obat-obat multi dose, semua alat
yang akan dipergunakan harus steril (kategori IA)
Simpan obat-obat multi dose sesuai dengan rekomendasi dari
pabrik yang membuat (kategori IA)
Tidak menggunakan cairan pelarut untuk lebih dari 1 pasien
(kategori IB)
Tidak memberikan obat-obat single dose kepada lebih dari
satu pasien atau mencampur obat-obat sisa dari vial/ampul
untuk pemberian berikutnya (kategori IA)
Cek KelistrikanHidupkan lampu UV selama 2 jam, selanjutnya matikan segera sebelum mulai bekerja.Pastikan kaca penutup terkunci dan pada posisi terendahNyalakan lampu neon dan blower.Usap permukaan interior LAF/BSC dengan alkohol 70 %Pembersihan setelah digunakanPada saat melaksanakan pekerjaan, harus dinyalakan blowernya yang berfungsi sebagai penghembus udara steril dan lampu TL sebagai penerangTABELGRAFIKTanggalBulanNama PetugasUnit
Ringkas ( 1 : >5 barang ditemukan bercampur dengan barang yang tidak diperlukan, 2 (>3 barang ditemukan bercampur dengan barang yang tidak diperlukan), 3 (>1 ditemukan bercampur dengan barang yang tidak diperlukan), 4 ( semua barang tertata dengan baik )
Rapih : 1 ( Tidak ada Label tempat penyimpanan, Menempatkan, mengambil dan mengembalikan barang ditempat penyimpanan tidak memudahkan bagi pengguna),2 ( >3 jenis penyimpanan Tidak ada Label, tempat penyimpanan, Menempatkan, mengambil dan mengembalikan barang ditempat penyimpanan tidak memudahkan bagi pengguna), 3 ( 1 jenis penyimpanan Tidak ada Label tempat penyimpanan, Menempatkan, mengambil dan mengembalikan barang ditempat penyimpanan tidak memudahkan bagi pengguna), 4 ( semua mudah ditempatkan, mengambil dan mengembalikan di tempat penyimpanan)
Resik 1 ( Terdapat debu pada area jendela, kusen, rak, lemari, meja, mesin, sela-sela) 2 ( >3 tempat terdapat debu dan kotor pada jendela, kusen, rak, lemari, meja dan mesin) 3 ( 1 tempat terdapat debu dan kotor pada area jendela, kusen, rak, lemari , meja dan mesin) 4 ( tidak ada debu di semua area)
Rawat 1 ( > 3masalah yang sama pada tempat yang sama dan terulang pada periode penilaian sebelumnya) 2 ( >2 masalah yang sama pada tempat yang sama dan terulang pada periode penilaian sebelumnya) 3 ( 1 masalah yang sama pada tempat yang sama dan terulang pada periode penilaian sebelumnya) 4 (tidak ada masalah yang sama pada tempat yang sama dan terulang pada periode penilaian sebelumnya / ada evaluasi)
Rajin 1 ( Hampir disemua bagian pada Departemennya tidak ada kerjasama team dan semua anggota tidak terlibat aktif disemua kegiatan 5R) 2 ( Didapatkan 2 - 3 orang pada Bagian atau Departemennya tidak ada kerjasama team dan tidak terlibat aktif disemua kegiatan 5R.) 3(Didapatkan 1 orang pada Bagian atau Departemennya tidak ada kerjasama team dan tidak terlibat aktif disemua kegiatan 5R.) 4 (Hampir disemua bagian pada Departemennya ada kerjasama team dan terlibat aktif disemua kegiatan 5R.)
Limbah infeksius pada tempat sampah kresek kuning
Limbah noninfeksius pada tempat sampah kresek hitam
Limbah cair (Darah dan komponen darah) dibuang ke tempat sampah infeksius, jika dalam jumlah besar dibuang di wastafel spoelhoek
Limbah benda tajam ditempatkan safety box
Sampah tidak berisi lebih dari 3/4 penuh
Tempat sampah dalam kondisi Bersih
Tersedia tempat linen infeksius dan non infeksius
Tersimpan rapi di penyimpanan
Linen dipisahkan berdasarkan linen kotor dan linen terkontaminasi cairan tubuh, pemisahan dilakukan sejak dari lokasi penggunaannya oleh perawat atau petugas.
Minimalkan penanganan linen kotor . Semua linen kotor segera dibungkus/dimasukkan ke dalam kantong kuning di lokasi penggunaannya dan tidak boleh disortir atau dicuci di lokasi dimana linen dipakai.
Linen kotor didalam kantong plastik tertutup rapat
Segera ambil di dumb waiter
Tersedia tempat pembuangan darah (spoolhoek) untuk tempat pembuangan limbah cairTempat sampah dengan kantong plastik kuning untuk limbah padat infeksius sisa sampel darah, bekas tempat reagen.Petugas menggunakan APD dalam penaganan pembuangan darah ( jas lab, apron plastic, sarung tangan, kacamata google, masker, sepatu )Kantong darah yang sudah kosong dibuang tempat sampah infeksiusAda SPO penanganan pembuangan darahMengangkut darah untuk pembuangan darah dalam kantong tertutupPembuangan dipisahkan dikantong kuning
9
1100011
Liana Arisandi Hermaningtiyas, Amd. Keb
IGD111111111111111111111111
10
212455532211111161111111722
Lidyawati Wahyuning Langit, S. Kep, Ns
OK222220000000000000000000
11
3135445321111111611111117Kepatuhan Pengendalian Lingkungan 5RJanuariFebruariMaretAprilMeiJuniJuliAgustusSeptember
Oktober
NovemberDesember33
Ima Kurniawati, Amd.Kep
CSSD33333nanananananananananananananananananana
12
416554532200Numerator : Jumlah kepatuhan pengendalian lingkungan 5R yang dilakukan18,451612919,4642857120,2258064519,9333333320,6774193523,0666666720,8709677420,12519,720,2258064519,320,0645161344
Anitriya Giska Finasti, Amd. Kep
RAJAL44444
13
514554532200Denumerator: Jumlah total kepatuhan pengendalian lingkungan 5R25252525252525252525252555
Lisa Rohmania, Amd. Keb
RANAP55555
14
618555532300Persentase Bulanan tahun 202374%78%81%80%83%92%83%81%79%81%77%80%66
Ika Putri Riana, Amd. Keb
ISFAR
15
716555532300Standart100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%77
Zumrotul Fitriyah, Amd. Kep
TPP
16
8100088
Rizky Rahma Kartika, Amd. Keb
LABORAT
17
917555552500Kepatuhan Menyuntik Yang amanJanuariFebruariMaretAprilMeiJuniJuliAgustusSeptember
Oktober
NovemberDesember99GIZI
18
1011455552400Numerator : Jumlah kepatuhan Menyuntik Yang aman yang dilakukan1,50,85714285712,2758620692,22,5161290321,82,354838712,1290322582,42,70967741942,1612903231010PERINA
19
11125455322111111611111117Denumerator: Jumlah total kepatuhan Menyuntik Yang aman6666666666661111NICU
20
1216554532200Persentase Bulanan tahun 202325%14%38%37%42%30%39%35%40%45%67%36%1212LAUNDRY
21
13155555323111111611111117Standart100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%13
22
141855553230014
23
151000Kepatuhan Kepatuhan perawatan LAFJanuariFebruariMaretAprilMeiJuniJuliAgustusSeptember
Oktober
NovemberDesember15
24
1611455552400Numerator : Jumlah kepatuhan Kepatuhan perawatan LAF yang dilakukan77777777777716
25
17155545322111111611111117Denumerator: Jumlah total Kepatuhan perawatan LAF77777777777717
26
18185545322Persentase Bulanan tahun 2023100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%18
27
19195545322Standart100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%19
28
2017554532220
29
211255453221111111111111721
30
221022
31
231023
32
24115555323Kepatuhan Pengendalian Lingkungan 5RTW ITW IITW IIITW IV24
33
251545453211111111111111Numerator : Jumlah kepatuhan pengendalian lingkungan 5R yang dilakukan19,3805683621,2258064520,231989252,95698924725
34
26145545322Denumerator: Jumlah total kepatuhan pengendalian lingkungan 5R2525252526
35
27175555525Persentase Kepatuhan77,5%84,9%80,9%11,8%27
36
28185555525Standart100%100%100%100%28
37
291000290
38
3011555552500Kepatuhan Menyuntik Yang amanTW ITW IITW IIITW IV30
39
3117555552500Numerator : Jumlah kepatuhan Menyuntik Yang aman yang dilakukan1,5443349752,1720430112,4129032262,95698924731
40
124554532200Denumerator: Jumlah total kepatuhan Menyuntik Yang aman6666
41
226554532200Persentase Kepatuhan25,7%36,2%40,2%49,3%
42
321555532300Standart100%100%100%100%
43
429555532300
44
52000Kepatuhan perawatan LAFTW ITW IITW IIITW IV
45
624555532300Numerator : Jumlah kepatuhan Kepatuhan perawatan LAF yang dilakukan7777
46
721555552500Denumerator: Jumlah total Kepatuhan perawatan LAF7777
47
8225445321111111611111117Persentase Kepatuhan100,0%100,0%100,0%100,0%
48
928555532300Standart100%100%100%100%
49
1027455532200
50
1125554532200
51
1229554532200
52
13225555323111111611111117
53
1426554532200
54
1521555532300
55
16225445321111111611111117
56
1728555532300
57
182000
58
192000
59
2021555532300
60
2123555532300
61
2226455532200
62
2328555532300
63
2427555552500
64
25235555323111111611111117
65
262000
66
2721555532300
67
2824555532300
68
131554552400
69
236455432100
70
3325555525111111611111117
71
43000
72
5354545321111111611111117
73
638555432200
74
739545432100
75
832555532300
76
931555552500
77
1035555432200
78
1132555532300
79
12335555323111111611111117
80
13345555323111111611111117
81
1437555552500
82
153155553230
83
16335555323111111611111117
84
1738555532300
85
18345555323111111611111117
86
1939554532200
87
2037555552500
88
213000
89
22355545322111111611111117
90
2338555532300
91
24315555424111111611111117
92
25335555323111111611111117
93
263000
94
2739554532200
95
283655553500
96
29345555323111111611111117
97
30325555323111111611111117
98
313155555250
99
149555532300
100
24000