ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMAN TITIAN TERAS HAS JAMBI
2
3
NISN : ____________________
4
5
6
A.
KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
7
1
Nama siswa
8
a. Nama lengkap:
9
b.Nama panggilan:
10
2
Tempat dan tanggal lahir
:
11
3
Jenis kelamin
:
12
4
Agama
:
13
5
Kewarganegaraan
:
14
6
Anak ke berapa
:
15
7
Jumlah saudara kandung
:
16
8
Jumlah saudara tiri
:
17
9
Jumlah saudara angkat
:
18
10
Anak yatim/piatu/yatim piatu
:
19
11
Bahasa sehari-hari di rumah
:
20
12
Pihak yang bisa dihubungi
:
21
13
Penanggung biaya
:
22
23
B.
KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
24
14
Alamat
:
25
26
15
Nomor telephon/handphone
:
27
16
Tinggal di
:
28
17
Jarak tempat tinggal ke sekolah
:
29
30
C.
KETERANGAN PENDIDIKAN
31
18
Tanggal diterima
:
32
19
Pendidikan sebelumnya
33
a.Lulusan dari:
34
b.Tanggal dan nomor Ijazah:
35
c.Tanggal dan nomor STL:
36
d.Lama belajar:
37
e.Nilai SKHUN:
38
39
D.
KETERANGAN KESEHATAN
40
20
Golongan darah
:
41
21
Kelainan jasmani
:
42
22
Tinggi/berat badan
:
43
23
Riwayat sakit
44
a.Nama penyakit:
45
b.Tahun sakit:
46
c.lama sakit:
47
48
E.
KETERANGAN HOBI
49
a.
Seni
:
50
b.
Olahraga
:
51
c.
Organisasi
:
52
d.
Lain-lain
:
53
54
55
F.
KETERANGAN ORANG TUA SISWA
56
24
Ayah
57
a.Nama:
58
b.Tempat dan tanggal lahir:
59
c.Agama:
60
d.Kewarganegaraan:
61
e.Pendidikan terakhir:
62
f.Pekerjaan:
63
g.Golongan pekerjaan:
64
h.Penghasilan per bulan:
65
i.Alamat:
66
:
67
j.Nomor telephone/handphone:
68
k.Status:
69
l.Status nikah ayah:
70
m.Tahun meninggal:
71
72
25Ibu
73
a.Nama:
74
b.Tempat dan tanggal lahir:
75
c.Agama:
76
d.Kewarganegaraan:
77
e.Pendidikan terakhir:
78
f.Pekerjaan:
79
g.Golongan pekerjaan:
80
h.Penghasilan per bulan:
81
i.Alamat:
82
:
83
j.Nomor telephone/handphone:
84
k.Status:
85
l.Status nikah ibu:
86
m.Tahun meninggal:
87
88
26
Wali
89
a.Nama:
90
b.Tempat dan tanggal lahir:
91
c.Agama:
92
d.Kewarganegaraan:
93
e.Pendidikan terakhir:
94
f.Pekerjaan:
95
g.Golongan pekerjaan:
96
h.Penghasilan per bulan:
97
i.Alamat:
98
:
99
j.Nomor telephone/handphone:
100
k.Hubungan: