| A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | ||||||||||||||||||||||||||
2 | SOĞUK İŞ ÇALIŞMA İZİN FORMU | |||||||||||||||||||||||||
3 | Elektrik izolasyon işleri, elektriğin kesilmesi ve yüksekte çalışma ile ilgili her türlü tehlike yaratabilecek işlerdir. Bu izin sadece 'Çalışmanın cinsi bölümünde ' tanımlanan işi kapsar,bunun dışındaki alanlar için ayrı izin alınmalıdır. | |||||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||||||||
6 | ||||||||||||||||||||||||||
7 | TARİH : | ............................... | ÇALIŞMA YERİ : ............................................................................................ | |||||||||||||||||||||||
8 | BİNA : | ............................... | KAT / DEPATRMAN : | ................................................................................................ | ||||||||||||||||||||||
9 | Sınırlandırılmış alanlara giriş izni verildi mi ? | EVET | HAYIR | |||||||||||||||||||||||
10 | ÇALIŞMANIN CİNSİ : ......................................................................................................................................... | |||||||||||||||||||||||||
11 | ............................................................................................................................................................................. | |||||||||||||||||||||||||
12 | ............................................................................................................................................................................. | |||||||||||||||||||||||||
13 | GÖZLEMCİ : ......................................................................................................................................... | |||||||||||||||||||||||||
14 | BU ÇALIŞMA İÇİN TANINAN SÜRE : | TARİH :................................... | SAAT : ......................... Den | |||||||||||||||||||||||
15 | SAAT : ......................... 'e kadar | |||||||||||||||||||||||||
16 | geçerlidir. | |||||||||||||||||||||||||
17 | ||||||||||||||||||||||||||
18 | BÖLÜM 1 : Soğuk İş Çalışma Öncesinde Alınması gerekli Önlemler; | |||||||||||||||||||||||||
19 | ELEKTRİKLE YAPILAN İŞLER | |||||||||||||||||||||||||
20 | İZOLASYON | |||||||||||||||||||||||||
21 | 1 | Bu izolasyondan başka sistemlerin etkilenmemesi için önlem alındı mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
22 | 2 | İzolasyon paspasları kullanıldı mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
23 | 3 | İlave topraklama yapıldı mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
24 | 4 | İzolasyonun doğru yapıldığını kontrol etmek için potansiyel testleri yapıldı mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
25 | 5 | Elektrik uzmanı nezaret etti mi? (>1000 volt)? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
26 | 6 | Test cihazları testler öncesi ve sonrası kontrol edildi mi? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
27 | 7 | Sigortalar çıkarıldı mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
28 | 8 | Başka ekipmanın izolasyonu da gerekiyor mu? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
29 | 9 | Ekipman devreden çıkarıldı mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
30 | 10 | Uyarı etiketleri aşağıdaki bölgelere asıldı mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
31 | a) Üzerinde çalışma yapılacak ekipmana? | EVET HAYIR | ||||||||||||||||||||||||
32 | b) Tüm izolasyon noktalarına? | EVET HAYIR | ||||||||||||||||||||||||
33 | 11 | İzolasyonu kontrol ederek çalıştırma testi yapıldı mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
34 | 12 | Motor dönme kontrolü yapıldı mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
35 | İŞ EMNİYETİ KONTROL LİSTESİ | |||||||||||||||||||||||||
36 | 13 | Bu izolasyondan başka sistemlerin etkilenmemesi için önlem alındı mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
37 | 14 | İzolasyon paspasları kullanıldı mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
38 | 15 | İlave topraklama yapıldı mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
39 | 16 | İzolasyonun doğru yapıldığını kontrol etmek için potansiyel testleri yapıldı mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
40 | 17 | Elektrik uzmanı nezaret etti mi? (>1000 volt)? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
41 | 18 | Test cihazları testler öncesi ve sonrası kontrol edildi mi? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
42 | 19 | Sigortalar çıkarıldı mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
43 | 20 | Başka ekipmanın izolasyonu da gerekiyor mu? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
44 | 21 | Ekipman devreden çıkarıldı mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
45 | 22 | Uyarı etiketleri aşağıdaki bölgelere asıldı mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
46 | a) Üzerinde çalışma yapılacak ekipmana? | EVET HAYIR | ||||||||||||||||||||||||
47 | b) Tüm izolasyon noktalarına? | EVET HAYIR | ||||||||||||||||||||||||
48 | 23 | İzolasyonu kontrol ederek çalıştırma testi yapıldı mı? | ||||||||||||||||||||||||
49 | 14 | Motor dönme kontrolü yapıldı mı? | ||||||||||||||||||||||||
50 | YÜKSEKTE ÇALIŞMA | EVET HAYIR | ||||||||||||||||||||||||
51 | 25 | İşi yapacak kişiler işi yapmaya bedenen uygun mu? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
52 | 26 | İşe uygun ekipman kullanacaklar mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
53 | 27 | Uygun emniyet kemerleri var mı (vücudu saran tip)? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
54 | 28 | Kullanılacak ekipmanların uygun durumda olduğu kontrol edildi mi? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
55 | 29 | Kullanılacak ekipmanlar emniyete alınmış mı (örneğin merdiven ve emn. kemerleri)? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
56 | 30 | Ekipmanların kullanımı konusunda eğitimleri var mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
57 | 31 | İş mahalline emniyetli şekilde takım/ekipman/malzeme getirip götürmek mümkün mü? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
58 | 32 | Emniyet ağı germek gerekir mi? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
59 | 33 | Yer seviyesinde emniyet bariyeri gerekiyor mu? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
60 | 34 | Yer seviyesinde ikaz işaretleri koymaya gerek var mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
61 | 35 | Hava şartlarını (rüzgar, buz, yağmur, vb.) dikkate aldınız mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
62 | 36 | İkinci bir ulaşım/kaçış imkanı yaratmak gerekli mi? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
63 | 37 | Yüksekten düşebilecek malzemeler emniyete alınmış mı? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
64 | 38 | Araç ve yaya trafiği emniyetli mi? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
65 | 39 | Merdivenin duvara olan mesafesi, boyunun 1/4 oranında mıdır? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
66 | 40 | Merdiven zincir veya halat ile üstten tespit edilmiş midir? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
67 | 41 | Merdiven alt ucundan bir kişi sürekli tutacak mıdır? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
68 | 42 | İskele duvara veya kirişe sabitlenecek midir? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
69 | 43 | Çatı üzerine ilave zemin takviyesi yapılmış mıdır? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
70 | 44 | Forklift kullanılacaksa, forklift sepetinin kapısı ve emniyet kilidi çalışıyor mu? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
71 | 45 | Asma iskelenin telleri, bağlantıları ve tahrik mekanizması kontrol edidi mi? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
72 | 46 | Çalışma alanı ve yürüme/kaçış yolları çatı planı üzerinde işaretlendi mi? | EVET HAYIR | |||||||||||||||||||||||
73 | ||||||||||||||||||||||||||
74 | EMNİYET KEMERİ | ISTAKA | ||||||||||||||||||||||||
75 | BARET/ ELEKTRİKÇİ BARETİ | ÇİZME (Elektrik Voltajına Uygun) | ||||||||||||||||||||||||
76 | ELDİVEN (Elektrik Voltajına Uygun) | DİĞER | (Belirtiniz) | ............................................................... | ||||||||||||||||||||||
77 | ||||||||||||||||||||||||||
78 | Sıcak çalışma öncesi alınan önlemler tamamlanmıştır. | |||||||||||||||||||||||||
79 | Kısım Şefi : ........................................................................... | İMZA : ................................................... | ||||||||||||||||||||||||
80 | ||||||||||||||||||||||||||
81 | Onay : ............................................................................ | İMZA : ................................................... | ||||||||||||||||||||||||
82 | ||||||||||||||||||||||||||
83 | BÖLÜM 2 : Soğuk Çalışmanın Tamamlanması ; | |||||||||||||||||||||||||
84 | Soğuk iş .................................. Saat ............................................ Tarihinde tamamlanmıştır. | |||||||||||||||||||||||||
85 | KONUYLA İLGİLİ TÜM İŞ GÜVENLİĞİ KURALLARINA UYACAĞIMI, İHMAL, TEDBİRSİZ ÇALIŞTIRMAKTAN DOĞACAK HUKUKİ VE CEZAİ SORUMLULUĞUN BANA AİT OLACAĞINI KABUL VE TAAHHÜT EDİYORUM. | |||||||||||||||||||||||||
86 | ||||||||||||||||||||||||||
87 | ||||||||||||||||||||||||||
88 | Soğuk Çalışmayı Yapan Personelin Adı Soyadı : ................................................................................................ | |||||||||||||||||||||||||
89 | Personel ; | |||||||||||||||||||||||||
90 | Şirket Personeli | Müteahhit Personeli | ||||||||||||||||||||||||
91 | Çalıştığı bölüm : ................................................................... | Çalıştığı Firma : ..................................................... | ||||||||||||||||||||||||
92 | ||||||||||||||||||||||||||
93 | BÖLÜM 3 : Soğuk Çalışma Sonrası yapılacak Kontroller ; | |||||||||||||||||||||||||
94 | İşin bitiminden sonra alan en az yarım saat süreyle kontrol edildi mi ? | EVET HAYIR | ||||||||||||||||||||||||
95 | Alan en az sekiz saat süre ve birer saat ara ile kontrol edildi mi ? | EVET HAYIR | ||||||||||||||||||||||||
96 | Soğuk çalışma sonrası yapılacak kontroller tamamlanmıştır. | |||||||||||||||||||||||||
97 | Kontrolü Yapan Personelin Adı Soyadı : .............................................................................................. | |||||||||||||||||||||||||
98 | Çalıştığı Bölüm : ............................................................................................... | |||||||||||||||||||||||||
99 | İMZA : ...................................... | Tarih : .................................... | Saat | ............................... | ||||||||||||||||||||||
100 | ||||||||||||||||||||||||||