ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
4
5
6
Nama:
7
Alamat:
8
No. Telepon
:
9
DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Curriculum Vitae terlampir)
10
SERTIFIKAT (Ijasah, Surat Tanda Registrasi dan lainnya terlampir)
11
Tanggal Lulus:Nama Instansi:
12
TRAINING & COURSES
13
Tanggal Pelatihan:Judul Pelatihan:
14
1
15
2
16
dst
17
18
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya memiliki kompetensi melakukan prosedur teknis seperti terlampir, sebagai bagian dari Kewenangan Klinis (Clinical Privileges). Saya pun bersedia mengikuti proses kredensial ataupun rekredensial dari Rumah Sakit. Dan saya akan bertanggung jawab atas Kewenangan Klinis yang akan diberikan dari hasil kredensial ataupun rekredensial tersebut.
19
20
Tanggal :                                                       
21
22
23
24
(                                                  )
25
Tanda tangan dan nama jelas
26
(Bila Anda memiliki kompetensi tersebut berikan tanda 1: Berkompetensi/mandiri; 2: Pendampingan/Supervisi; 3: Tidak kompetensi; 4: tidak ada fasilitas; pada kolom Privilege Desired )
27
NoRincian Kewenangan (Privilege Checklist Detail)Diajukan (Privilege Desired)Rekomendasi (Approval)
28
1234
29
1,Melakukan perencanaan alat kesehatan/kedokteran​
30
2,Melakukan pemasangan instalasi kesehatan/kedokteran​
31
3,Mampu melakukan inventaris alat kesehatan/kedokteran​
32
4,Mampu menentukan jenis spesifikasi alat kesehatan/kedokteran pada unit pelayanan
fungsional klinis		​
33
5,Mampu melakukan seleksi alat kesehatan/kedokteran yang dibutuhkan​
34
6,Mampu melakukan administrasi pengadaan alat kesehatan/kedokteran​
35
7,Mampu mengetahui fungsi kerja alat kesehatan/kedokteran​
36
8,Melakukan pemeliharaan alat kesehatan/kedokteran​
37
9,Melakukan perbaikan alat kesehatan/kedokteran​
38
10,Mampu melakukan uji fugsi, uji coba dan kalibrasi​
39
11,Memapu melakukan pemasangan merakit alat kesehatan/instalasi sampai berfungsi sesuai ketentuan​
40
12,Mampu membuat dan melaksanakan SPO (Standar Prosedur Operasional) alat kesehatan/kedokteran​
41
13,Mampu mengetahui prinsip, system kerja dan bagian-bagian alat kesehatan/kedokteran​
42
14,Mampu melakukan identifikasi alat kesehatan/kedokteran dan tindak lanjutnya​
43
15,Mampu membuat perencanaan pembongkaran dan pemindahan alat kesehatan/kedokteran sesuai SPO​
44
16,Memapu menyatakan alat kesehatan/kedokteran siap dan layak pakai​
45
17,Mampu bertanggung jawab atas kesiapan alat kesehatan/kedokteran​
46
18,Mampu menganalisa system pengolahan/alat kesehatan/kedokteran​
47
19,Mampu melakukan dan rancang bangun alat kesehatan/kedokteran​
48
20,Melakukan analisa/kedokteran teknis alat kesehatan​
49
21,Mampu membuat laporan petanggungjawaban alat kesehatan/kedokteran​
50
22,Mampu membuat riwayat hasil kerja alat (data report)​
51
23,Mampu melaksanakan prosedur pengahapusan​
52
24,Melakukan pelatihan/peme​
53
25,Melakukan pelatihan dan pengajaran​
54
Others
55
56
57
Jakarta, Tanggal… Bulan… Tahun…
58
Mitra Bestari (Peer Group)Ketua
Sub Komite Kredensial		Ketua
Komite Tenaga Kesehatan Lain
59
60
61
62
(…………………………………)(……………………………….)(……………………………..)
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100