ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
【 医療機関 → 居宅介護支援(介護予防支援)事業所 】
2
3
指定居宅介護支援(介護予防支援)事業所等向け　診療情報提供書
4
5
情報提供先事業所　　　　年　　月　　日
6
7
担当様
8
医療機関名
9
住　所
10
ＴＥＬ
11
ＦＡＸ
12
診療科
13
医師氏名　　　　　　　　　　　　
14
15
ﾌﾘｶﾞﾅ生年月日年齢
16
氏名　歳
17
住所　静岡市
18
生活機能低下の直接原因となっている傷病名発症年月日
19
　発症年月日　
20
発症年月日
21
その他の傷病名
22
傷病の経過
及び治療状況
23
診療形態( 　 回/　週・月) ( 　 回/　週・月)
24
25
入院患者
の場合		入院：退院：
26
必要と考える介護・福祉サービス又はサービス利用に際しての留意点等
27
【必要なサービス】
28
29
30
31
32
33
34
35
【静岡市地域包括支援センターへの情報提供】
36
【上記サービスを必要とする理由】　※福祉用具貸与を選択した場合は追加様式あり
37
　　
38
39
40
【利用に際しての留意点等】
41
　・入浴　　　　　　　　　　
　　（注意事項：　　　　　　　　　　　　　　）
42
　・運動
　　（注意事項：　　　　　　　　　　　　　　）
43
　・その他
44
45
障害高齢者の日常生活自立度
46
47
認知症高齢者の日常生活自立度
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100