Formulaire de soumission AMI 2_FDD .xlsx

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1			Cliquer sur fichier, télécharger et ensuite remplir le document pour envoyer par mail. Faire la même opération pour le formulaire d'auto-présentation.
2	Fabrique des dialogues - Appui technique au plaidoyer
3	NARRATIF - AMI Session n°2 - Décembre 2025
4	Supprimer les consignes et compléter en respectant le nombre de ligne maximum. Nous vous invitons à consulter la note d'information ici.
5	Envoyer ce formulaire ainsi que le formulaire d'auto-présentation et les annexes à fabriquedesdialogues@coalitionplus.org
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7	Association ou Réseau porteur-se de la demande	Une demande peut être déposé par : - une association du réseau de Coalition PLUS - Une association du réseau de Sidaction - Une association partenaire de l'Atelier des luttes - Une association militant dans le domaine du genre, du paludisme, de la tuberculose et pour les droits des jeunes - Les associations ou activistes deposant une demande doivent faire partie des pays eligibles, notamment ( Cameroun, Burundi, Côte d’Ivoire, Maurice, Bénin, Guinée, Sénégal, Togo, Burkina Faso ; Algérie, Liban, Maroc, Mauritanie, Tunisie ; Comores, Madagascar, RDC, République du Congo, Rwanda, Tchad, République Centrafricaine).
8	Cochez la case si vous travaillez pour les droits des femmes et minorités de sexualité et de genre (MSG)
9	Personne référente de la demande (Nom + email)	La personne référente sera la personne contact au niveau de l’association/réseau tout au long du processus de sélection. Cette personne sera notifiée des résultats, et pourra être amenée à rencontrer le comité de selection pour expliquer la demande/ l'action de plaidoyer.
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11	Type de demande (Maximum 2 types de demandes)	Appui financier à l'action
12	Association(s) concernée(s) - Partenaires impliqués dans la mise en oeuvre	Lister ici l’ensemble des partenaires impliqués dans la mise en œuvre de votre demande
13	Zone géographique couverte (Lister le ou les pays qui seront concernés par les demandeurs)
14	Contexte (10 lignes maximum)	Eléments de contexte de votre demande + défi auquel la demande entend répondre.Eléments factuels sur lequel se base votre demande (résultat(s) existant(s), données scientifiques) ou hypothèses le cas échéant
15	Objectif de votre demande d'appui (2 lignes maximum)	En une ou deux phrases, expliquer l’objectif principal de votre demande
16	Dimension Genre de votre appui (5 lignes maximum)	En deux ou trois phrases, expliquer comment vous avez pris en compte la dimension genre dans votre demande et dans les actions que vous proposez
17	Public-s cible-s de cette demande	Bénéficiaires de la demande ( noms des participants/ plaideurs)
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19	Thématiques de la demande	Votre demande ce rapporte à quel thématique (VIH, TB, Paludisme, Genre, Jeunes, DSSR, droits humains )? Si elle est en lien avec plusieurs thématiques merci de les préciser
20	Cochez la case si avez suivi une formation de l'atelier des luttes dans le cadre de la Fabrique des Dialogues
21	Si votre demande est en lien avec le GC8 du Fonds Mondial, cochez la case si vous avez fait une demande d'assistance technique du Fonds Mondial
22	Expression libre (10 lignes maximum) - facultatif	Un schéma ? Un complément d’information ? Un élément essentiel à bien comprendre ? Une info qui ne rentre pas dans ce canevas ? Complétez (ou non) cette rubrique si nécessaire
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24	Suivi / Evaluation (3 lignes maximum)	Décrivez par quel mécanisme vous comptez évaluer l’efficacité/faisabilité/pertinence de votre action de plaidoyer à la suite de l'appui
25	Capitalisation / échange d'experiences (voir le site du projet pour plus d'info)	Décrivez comment vous pensez pouvoir partager les expériences tirées de cette activité avec la communauté de pratiques de Fabrique des Dialogues
26	Livrables/Résultats (3 lignes) - facultatif	si votre demande implique une formation ou une action de plaidoyer, quels seront les livrables que vous comptez resituter ( rapport, video, note de plaidoyer, etc) et à quel écheance
27	Coût estimé (Montant total du budget demandé en euro)	Décrivez brièvement le montant demandé pour votre action de plaidoyer si applicable. Décrivez les éventuels cofinancements acquis/identifiés. Si votre demande s'imbrique dans un projet en cours, l’intégrer ici. Rappel : le coût des formations sera calculé à notre niveau mais vous pouvez établir une prévision budgétaire pour les autres types d'appui ( stage si destination pré-identifié, action de plaidoyer si c'est une demander d'appui financier, etc.)
28	Durée et date de démarrage estimé	Durée totale de l'appui demandé et date de démarrage estimée. Pour rappel, l'appui ne peut aller au-delà de Aout 2026.
29	Calendrier prévisionnel de l'appui (5-6 lignes maximum)	Veuillez présenter un aperçu très simplifié du calendrier pour votre appui/ votre action de plaidoyer. Indiquez la durée totale et les disponibilités. Ces informations permetrons de planifier l'appui si votre demande est acceptée.
30	Lister ici les documents annexés (les rapports techniques et financiers et rapports d'audits des 3 dernières annèes, les publications, récipissé...) 10 maximum	Vous pouvez annexer au formulaire de soumission AMI 2 des documents techniques et financiers nous permettant de mieux faire connaissance avec votre organisation
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