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1 | Date and Time Requested | First Name | Middle Name | Last Name | Date of Birth | Patient Address | Rendering Provider Name | Referring Provider Name | Payer Name | Date of Service | Place of Service | Previous Authorizations # if any | Diagnosis Code | CPT Codes (Up to 4 CPT Codes) | No visits required & Duration | Documents Needed for Pre-authorization (if any) | Date and Time Completed | Current Status | Pre-Authorization Number | Auth Effective Date | Auth End Date | Number of Visits Approved | Number of Visits Already Used | Approved CPT Codes | Documents uploaded through Web Portal | Date of call | Insurance Company Rep | Reference # | ||||
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3 | Joe | K | Anderson | 1-6-78 | 100 Main Street | Jamie Smith | Andrea Coulter | Aetna | 9-5-18 | 11 | None | R298 | M54.48 | None | A2303300 | 9-15-18 | 10-15-18 | 12 | 3 | 97110, 97114, 97150, 97001 | Yes / No | Yes - 9-15-18 | 9-15-18 | Jonathon | A2309340 | |||||||
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6 | It is mandatory for the clinic to provide all the elements in green. Once provided, the preauthorization center team will reach out to the payer, obtain the data points marked in yellow (within 2-6 hours in most cases), and provide the data points in yellow, by updating this spreadsheet in real time. | |||||||||||||||||||||||||||||||
7 | If you need more data points not specifically mentioned here, please notify your sales representative, who will let you know whether or not this information can be retrieved and provided to you on a regular basis. Any requests for additional data points will incur additional costs, and is subject to approval by your sales representative. Please note that additional data points may also result in increased delivery time. | |||||||||||||||||||||||||||||||
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