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中華民國老人福利推動聯盟
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長期照顧服務人員繼續教育積分申請表-網路繼續教育
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一、申請單位資料
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申請編號(請填寫積分系統12碼案件編號)
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單位名稱(為開立收據，請填寫全銜)
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單位統一編號
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單位電話
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單位傳真
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單位登記地址
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單位通訊地址
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二、活動資料
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是否已向其他單位
提出申請		□是(將不予審查) □否 (必填，若未勾選將不受理)
13
活動名稱/課程主題課程名稱須加註「網路繼續教育」字樣(簡章及申請表皆要)
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辦理期間
YYYMMDD ~ YYYMMDD
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上課平台
(課程之連結處)
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主辦單位
(評鑑合格證明之單位全銜)
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協辦單位
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課程經費來源
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參與對象
(請就右列項目進行v勾選，可複選)		1照顧服務人員
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2居家服務督導員
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3教保員
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4社會工作人員
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5醫事人員
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6照顧管理人員
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7社區整合型服務中心個案管理人員(A個管)
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參與人數
(建議填人數範圍)
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實施方式網路繼續教育以「堂」為單位，提供至少50分鐘教學影片及課後試題
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報名方式
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報名費用
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聯絡人/職稱
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連絡電話
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課程申請人E-MAIL
(重要)
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主辦單位E-MAIL
(積分系統300-開課單位管理/
開課單位資料/
負責人姓名下的聯絡Email)
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是否為
老盟會員團體		請填否 (或, 是)
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