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1 | 「泉北ニュータウンの孤立と地域をつなぐ」助成事業 第一次審査 下書き用フォーム | ||||||||||||||||||||||||||||
2 | ※こちらは助成申請フォーム内容を検討・記録いただくための下書き用ファイルです。 | ||||||||||||||||||||||||||||
3 | ※このファイルをメール送付・郵送いただいても申請は受理致しかねます。必ず助成申請フォームより内容送信ください。 | ||||||||||||||||||||||||||||
4 | ※該当しない場合は、「該当なし」と記載ください。 | ||||||||||||||||||||||||||||
5 | 1.助成申請種別について | 字数制限 | 選択肢での回答 | 自由記入の回答 | 文字カウント | ||||||||||||||||||||||||
6 | 1 | 種別を選択してください(A型 4,500万円 B型 3,000万円) | - | - | |||||||||||||||||||||||||
7 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 2.貴団体の概要について | 字数制限 | 選択肢での回答 | 自由記入の回答 | 文字カウント | ||||||||||||||||||||||||
9 | 1 | 概要・活動目的 | 1 | 設立年月日/法人取得年月日 | - | 0 | |||||||||||||||||||||||
10 | 2 | 貴団体の設立趣旨やご活動を通じて実現したいこと(ビジョン)について、200文字以内でご教示ください。 | 400 | 0 | |||||||||||||||||||||||||
11 | 2 | 来歴・実績 | 2 | 貴団体あるいは構成員のこれまでの活動実績について、概要をご教示ください。 | 400 | 0 | |||||||||||||||||||||||
12 | 3 | 助成金等を受けて行っている事業の実績があればご記載ください。 | 200 | 0 | |||||||||||||||||||||||||
13 | 4 | 貴団体の代表者または主要な構成員のご経歴について、概要をご教示ください。 | 200 | 0 | |||||||||||||||||||||||||
14 | 3 | 組織体制 | 1 | 基金運営分の職員合計人数をご教示ください。 ※非常勤・非常勤、有給・無給問わず。数字のみで回答ください。 | - | ||||||||||||||||||||||||
15 | 2 | 基金運営分の常勤職員数をご教示ください。 ※有給・無給問わず。数字のみで回答ください。 | - | ||||||||||||||||||||||||||
16 | 3 | 基金運営分の非常勤職員数をご教示ください。 ※有給・無給問わず。数字のみで回答ください。 | - | ||||||||||||||||||||||||||
17 | 4 | 貴団体の職員の役割、役割ごとの配置人数などについて、概要をご教示ください。 | - | ||||||||||||||||||||||||||
18 | 5 | 監事設置有無 | - | ||||||||||||||||||||||||||
19 | 4 | 資金管理体制 | 1 | 決済責任者・氏名 | - | ||||||||||||||||||||||||
20 | 決済責任者・氏名(フリガナ) | - | |||||||||||||||||||||||||||
21 | 決済責任者・勤務形態 | - | |||||||||||||||||||||||||||
22 | 2 | 経理担当者・氏名 | - | ||||||||||||||||||||||||||
23 | 経理担当者・氏名(フリガナ) | - | |||||||||||||||||||||||||||
24 | 経理担当者・勤務形態 | - | |||||||||||||||||||||||||||
25 | 3 | 通帳管理者・氏名 | - | ||||||||||||||||||||||||||
26 | 通帳管理者・氏名(フリガナ) | - | |||||||||||||||||||||||||||
27 | 通帳管理者・勤務形態 | - | |||||||||||||||||||||||||||
28 | 4 | 資金管理体制の概要 ※上記含め、貴団体における資金管理体制の概要についてご教示ください。特に、財務・経理担当者の人数や、担当に特記事項/補足あればご記載ください。 | - | ||||||||||||||||||||||||||
29 | 5 | その他 | 1 | 会計監査実施の有無 | - | ||||||||||||||||||||||||
30 | 2 | 区分経理実施体制の有無 | - | ||||||||||||||||||||||||||
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32 | 3.申請事業について | 字数制限 | 選択肢での回答 | 自由記入の回答 | 文字カウント | ||||||||||||||||||||||||
33 | 1 | 新型コロナウイルス感染症により深刻化した社会課題 | 1 | 申請事業で対象とする社会課題の背景、現在どのように深刻化しているのかを含めて、以下4点のような項目について記載ください。 【1】事業の対象者はどのような問題・課題を抱えていますか。それはどのような要因によるものだと考えられますか。 【2】上記はどのように深刻化、顕在化等していますか。 【3】その社会課題には、どのような解決の必要性・緊迫性がありますか。 【4】記載した内容は、どのような調査・情報源によるものかも合わせて記載ください。 | 800 | 0 | |||||||||||||||||||||||
34 | 2 | 申請事業の活動 | 1 | 活動 ※助成を受けて実施する活動を、番号付の箇条書きで記載ください。 | |||||||||||||||||||||||||
35 | 2 | 活動時期 ※上記「活動」に記載した活動の時期を、番号付の箇条書きで記載ください。「活動」の回答の番号順に番号記載をお願いいたします。 | |||||||||||||||||||||||||||
36 | 3 | 申請事業の目標など | 1 | 今回の事業実施で達成される状態(アウトプット) ※事業実施による活動の結果目標・アウトプットをご記載ください。 ※複数ある場合は箇条書きにし、番号記載をお願いいたします。 | 200 | 0 | |||||||||||||||||||||||
37 | 2 | 実施・到達状況の目安とする指標 ※上記で記載した目標は、どのような指標で測りますか? ※「今回の事業実施で達成される状態(アウトプット)」に記載した番号付の箇条書きで記載ください。 | |||||||||||||||||||||||||||
38 | 3 | 把握方法 ※指標は何で把握しますか。 ※「今回の事業実施で達成される状態(アウトプット)」に記載した番号付の箇条書きで記載ください。 | |||||||||||||||||||||||||||
39 | 4 | 目標値/目標状態 ※目標はどのような数・状態ですか。 ※「今回の事業実施で達成される状態(アウトプット)」に記載した番号付の箇条書きで記載ください。 | |||||||||||||||||||||||||||
40 | 5 | 目標達成時期 ※目標達成時期を年月で記載ください。 ※「今回の事業実施で達成される状態(アウトプット)」に記載した番号付の箇条書きで記載ください。 | |||||||||||||||||||||||||||
41 | 4 | 申請事業の実施体制 | 1 | メンバー構成と各メンバーの役割 ※本申請事業を行うにあたり、メンバー構成とその役割を記載ください。 ※コンソーシアム申請の場合はこちらにその旨と、構成団体間で合意された各構成団体の役割について記載ください。 | |||||||||||||||||||||||||
42 | 2 | 他団体との連携体制 ※他団体や企業など、事業を実施する上で想定している連携体制を記載ください。 | |||||||||||||||||||||||||||
43 | 3 | 想定されるリスクと管理体制※事業を実施する際に想定されるリスクとその対策について簡潔に記載ください。(特に事業実施内で起こりうる感染拡大リスクなど。) | |||||||||||||||||||||||||||
44 | |||||||||||||||||||||||||||||
45 | 3.プロジェクトの適法性、実現性について | 字数制限 | 選択肢での回答 | 自由記入の回答 | 文字カウント | ||||||||||||||||||||||||
46 | 1 | 費用について | 1 | 本プロジェクトに必要な費用(必要金額) ※本プロジェクトを実行するために必要となる費用(以下「必要金額」といいます。)について、その内訳(費用および費用ごとの金額)および合計金額をご教示ください。 ※助成金の使徒に限らず、本プロジェクト実行のために必要な総額について、概要を記載ください。 | |||||||||||||||||||||||||
47 | 2 | 本プロジェクトに必要な費用(助成対象費用) 必要金額の費目のうち、本基金からの助成金を充てる費用(助成対象費用)をご教示ください。 | |||||||||||||||||||||||||||
48 | 3 | ①本プロジェクトに必要な費用(その他の資金調達) ▼本プロジェクトの必要金額のうち一部を本基金からの助成以外の方法で調達することを予定している場合 以下の3点についてご教示ください。 ①その調達方法(自己資金、補助金、銀行借入れなど) ②確保の見込みに関する状況(見込みの有無、協議状況など) ③差分を確保できなかった場合の代替策の有無及び内容(事業規模の縮小)など ▼本基金からの助成以外の方法での調達を予定していない場合 「該当なし」とご回答ください。 | |||||||||||||||||||||||||||
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50 | 2 | 本プロジェクトの適法性(資格・許認可など) | 1 | ▼本プロジェクトの実行のために必要な許認可等がある場合 以下の2点についてご教示ください。 ①具体的な許認可等の名称と、取得の有無 ②未取得の場合、準備状況(行政との協議状況、外部の専門家への依頼状況等) ※複数存在する場合、そのすべてについてご回答ください ▼本プロジェクトの実行のために必要な許認可等がない場合 「該当なし」とご回答ください。 | |||||||||||||||||||||||||
51 | |||||||||||||||||||||||||||||
52 | 3 | 本プロジェクトの実現可能性について(過去実績) | 1 | これまでの活動実績・進捗 ※これまでに、本プロジェクトと同様の活動をされたことがあれば、その活動の概要をご教示ください(すでに本プロジェクトが開始している場合、その旨をご教示ください)。類似活動がない場合は、その旨ご記入ください。 | |||||||||||||||||||||||||
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54 | 4 | 本プロジェクトの実現可能性について(外部パートナー) | 1 | ▼本プロジェクトの実行のために必要不可欠な外部パートナー(関係者・権利者など)が存在する場合 以下の3点についてご教示ください ①外部パートナーの名称 ②本プロジェクトに必要な理由 ③協議状況(すでに了解を得ている/協議中である/協議未了である) | |||||||||||||||||||||||||
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56 | 5 | 本プロジェクトの実現可能性について(外注先) | 1 | ▼本プロジェクトのために必要不可欠な外注先(代替困難な外注先)が存在する場合 以下の3点についてご教示ください ①外注先の名称 ②本プロジェクトに必要な理由 ③協議状況(すでに了解を得ている/協議中である/協議未了である) ※複数存在する場合:そのすべてについてご回答ください。 ※本プロジェクトの実行のために必要不可欠な外注先が存在しない場合:①②③へ「該当なし」とご回答ください。 | |||||||||||||||||||||||||
57 | |||||||||||||||||||||||||||||
58 | 6 | 本プロジェクトの実現可能性について(実行場所) | 1 | ▼本プロジェクトの実行場所について、以下2点ご教示ください。 ①場所の名称(名称が存在しない場所については地番) ②場所の確保状況(所有又は賃貸している/利用予約が完了している/所有者と協議中である/協議未了である) | |||||||||||||||||||||||||
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60 | 7 | 本プロジェクトの実現可能性について(他契約との関連) | 1 | 他契約との関連 ※本基金から助成を受けることが、第三者との契約、所属先との内部規約等、何らかの契約に違反するおそれがある場合、その詳細をご教示ください。 | |||||||||||||||||||||||||
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62 | 8 | 本プロジェクトの実現可能性について(財務状況・その他) | 1 | 財務状況・その他 ※上記のほか、財政状況その他の理由から、本プロジェクトの実行が困難になるおそれがある場合、その詳細をご教示ください。 | |||||||||||||||||||||||||
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