ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQ
1
2
FORMULIR PESERTA DIDIK
3
4
F-PD
5
Tanggal:
//
6
7
DATA PRIBADI
8
9
1
Nama Lengkap
:
10
11
:
12
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya ). Hanya bisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id.
13
2
Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
Jenis kelamin peserta didik
14
15
3
NISN
:
16
Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki). Jika belum memiliki, maka wajib dikosongkan. NISN memiliki format 10 digit angka. Contoh: 0009321234. Untuk memeriksa NISN, dapat mengunjungi laman http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data
17
4
NIK/ No. KITAS (Untuk WNA)
:
18
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga, Kartu Identitas Anak, atau KTP (jika sudah memiliki) bagi WNI. NIK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 6112090906021104.
19
Pastikan NIK tidak tertukar dengan No. Kartu Keluarga, karena keduanya memiliki format yang sama. Bagi WNA, diisi dengan nomor Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS)
20
5
Tempat Lahir
:
21
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
22
6
Tanggal Lahir
://
23
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id.
24
7
No Registasi Akta Lahir
:
25
Nomor registrasi Akta Kelahiran. Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran
26
8
Agama & Kepercayaan
: 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khonghucu 07) Kepercayaan Kepada Tuhan YME 99) Lainnya
27
Agama atau kepercayaan yang dianut oleh peserta didik. Apabila peserta didik adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME
28
9
Kewarganegaraan
:
Indonesia (WNI)
Asing (WNA) :
Nama Negara
29
Kewarganegaraan peserta didik
30
10
Berkebutuhan Khusus
:01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
31
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
32
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
33
Kebutuhan khusus yang disandang oleh peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
34
11
Alamat Jalan
:
35
Jalur tempat tinggal peserta didik, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya selain informasi yang diminta oleh kolom-kolom yang lain pada bagian ini. Sebagai contoh, peserta didik tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan, dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. 4-C
36
12RT:
Nomor RT tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5
37
38
13
RW
:
Nomor RW tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11.
39
40
14
Nama Dusun
:
41
Nama dusun tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Campak
42
15
Nama Kelurahan/ Desa
:
43
Nama desa atau kelurahan tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong
44
16
Kecamatan
:
45
Kecamatan tempat tinggal peserta didik saat ini.
46
17
Kode Pos
:
47
Kode pos tempat tinggal peserta didik saat ini
48
18
Lintang
:
49
Titik koordinat tempat tinggal siswa
50
19
Bujur
:
51
Titik koordinat tempat tinggal siswa
52
20
Tempat Tinggal
:
1 Bersama orang tua 2 Wali 3 Kos 4 Asrama 5 Panti Asuhan 9 Lainnya
53
Kepemilikan tempat tinggal peserta didik saat ini (yang telah diisikan pada kolom-kolom sebelumnya di atas)
54
21
Moda Transportasi
:
01) Jalan kaki 02 Kendaraan pribadi 03 Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04 Jemputan Sekolah 05 Kereta Api 06 Ojek
55
07 Andong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Beca 08 Perahu penyebrangan/Rakit/Getek 99 Lainnya
56
Jenis transportasi utama atau yang paling sering digunakan peserta didik untuk berangkat ke sekolah
57
22
Nomor KKS (Kartu Keluarga Sejahtera)
:
58
Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (jika memiliki). Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kiri atas kartu (di bawah lambang Garuda Pancasila).
59
Peserta didik dinyatakan sebagai anggota KKS apabila tercantum di dalam kartu keluarga dengan kepala keluarga pemegang KKS. Sebagai contoh, peserta didik tercantum pada KK dengan kepala keluarganya adalah kakek. Apabila kakek peserta didik tersebut pemegang KKS, maka nomor KKS milik kakek peserta didik yang bersangkutan dapat diisikan pada kolom ini
60
23
Anak keberapa
:
61
Cukup Jelas
62
24
Penerima KPS/PKH
:Ya
Tidak
63
Status peserta didik sebagai penerima manfaat KPS (Kartu Perlindungan Sosial)/PKH (Program Keluarga Harapan). Peserta didik dinyatakan sebagai penerima KPS/PKH apabila tercantum di dalam kartu keluarga dengan kepala keluarga pemegang KPS/PKH. Sebagai contoh, peserta didik tercantum pada KK dengan kepala keluarganya adalah kakek. Apabila kakek peserta didik tersebut pemegang KPS/PKH, maka peserta didik yang bersangkutan dinyatakan penerima KPS/PKH.
64
25
No. KPS/PKH (apabila menerima)
*) Apabila Menerima
65
Nomor KPS atau PKH yang masih berlaku jika sebelumnya dipilih sebagai penerima KPS/PKH
66
26
Usulan Dari Sekolah (Layak PIP)
:Ya
Tidak
67
Pilih Ya apabila peserta didik layak diajukan sebagai penerima manfaat Program Indonesia Pintar (seperti BSM dan sejenisnya). Pilih Tidak jika tidak memenuhi kriteria. Opsi ini khusus bagi peserta didik yang tidak memiliki KIP. Peserta didik yang memiliki KIP silakan dipilih Tidak
68
27
Penerima KIP (Kartu Indonesia Pintar)
:Ya
Tidak
69
Pilih Ya apabila peserta didik memiliki Kartu Indonesia Pintar (KIP). Pilih Tidak jika tidak memiliki.
70
28
Nomor KIP
:
71
Nomor KIP milik peserta didik apabila sebelumnya telah dipilih sebagai penerima KIP. Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kanan atas kartu (di bawah lambang toga).
72
29
Nama tertera di KIP
:
73
Nama yang tertera pada KIP milik peserta didik
74
75
76
77
30
Terima fisik Kartu (KIP)
:Ya
Tidak
78
Status bahwa peserta didik sudah menerima atau belum menerima Kartu Indonesia Pintar secara fisik
79
31
Alasan layak PIP
:01) Pemegang PKH/KPS/KIP 02) Penerima BSM 2014 03) Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial 04) Dampak Bencana Alam
80
05) Pernah Drop OUT 06) Siswa Miskin/Rentan Miskin 07) Daerah Konflik 08) Keluarga Terpidana 09) Kelainan Fisik
81
Alasan utama peserta didik jika layak menerima manfaat PIP. Kolom ini akan muncul apabila dipilih Ya untuk mengisi kolom Usulan dari Sekolah (Layak PIP).
82
32
Bank
:
83
84
33
No rekening bank
:
85
86
34
Rekening atas nama
87
Data pada bagian ini diisi oleh Kemdikbud
88
DATA AYAH KANDUNG
89
90
35
Nama ayah Kandung
:
91
Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd, dan H.)
92
36
NIK Ayah
93
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
94
37
Tahun Lahir
:
95
Tahun lahir ayah kandung peserta didik
96
38
Pendidikan
:
01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3
97
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
98
39
Pekerjaan
:
01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar
99
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
100
Pekerjaan utama ayah kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia