FORMAT_FORMULIR_SH_MAKANAN_MINUMAN_OBAT_KOSMETIK_9933d697d1.xlsx

	A	C	G	H	I	J	K	L	M	N	O	P	S	T	V	X	Y	AB	AC
1
2
3
4
5
6	Nomor Pendaftaran				:			-		-			-	1				FR-M2OK
7
8	Tanggal Pendaftaran				:			-			-
9
10	Status Pendaftaran				:		Baru					Pembaruan
11
12
13
14	FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
15	MAKANAN, MINUMAN, OBAT, DAN KOSMETIK
16
17
18	Data Pelaku Usaha
19	Nama Perusahaan		:
20	Alamat		:
21	Kab/Kota		:
22	Provinsi		:												Negara		:
23
24	Kode Pos		:
25
26	Telepon		:												E-mail		:
27
28	Jenis Badan Usaha		:		PT					CV			PD				UD
29
30					Koperasi					Firma			Perorangan				Lainnya
31
32	Skala Usaha		:		Mikro					Kecil			Menengah				Besar
33
34	Alamat Pabrik		:
35
36				(bisa dalam bentuk lampiran)
37
38	Status Pabrik		:		Milik Sendiri						Maklon			Lainnya
39
40
41
42
43																Pemohon,
44
45
46
47																(……………………………………)
48
49
50
51	Versi 3.0 berlaku mulai tanggal 1 Februari 2020
52
53	Pimpinan Perusahaan
54	Nama		:
55	Jabatan		:
56
57	Nomor Kontak		:												E-mail		:
58
59	Penanggung Jawab
60	Nama		:
61	Jabatan		:
62
63	Nomor Kontak		:												E-mail		:
64
65	Aspek Legal
66
67	No	Jenis Surat	Nomor Surat						Tanggal Surat						Masa Berlaku				Instansi Penerbit
68	1	NIB
69	2	NPWP*
70	3	IUMK*
71	4	IUI*
72	5	SIUP*
73	6	API*
74	7	Lainnya …..............
75
76	*) jika sudah memiliki NIB, dokumen lainnya tidak diperlukan
77	Melampirkan: salinan surat izin usaha.
78
79	Penyelia Halal
80
81	No	Nama		Nomor KTP							No Sertifikat Penyelia Halal					No dan Tgl SK			Nomor Kontak
82
83
84
85
86
87
88
89	Melampirkan: salinan KTP, salinan sertifikat penyelia halal, salinan surat keputusan penetapan penyelia halal, dan daftar riwayat hidup.
90
91	Jenis Produk
92	Jenis Produk *)			:
93	Merk Dagang			:
94
95	Area Pemasaran			:		Lokal (Maks. 3 Provinsi)								Nasional (>3 Provinsi)					Internasional
96	Izin Edar			:
97
98	*) lihat daftar jenis produk
99	Melampirkan: salinan izin edar atau izin usaha lainnya.
100